Model opieki pielęgniarskiej nad pacjentem po resekcji żołądka z powodu choroby wrzodowej. Studium przypadku

Cz. V.

Linki do poprzednich części: I, II, III, IV, V

Teren i organizacja badań

Terenem badań był oddział chirurgii ogólnej w szpitalu w województwie łódzkim. Badania trwały 7 dni. Objęto opieką pacjentkę l. 49 po resekcji żołądka z powodu krwawiącego wrzodu w przebiegu choroby wrzodowej. Pacjentka wyraziła zgodę na przeprowadzenie badań.

Studium przypadku (wybrane fragmenty)

Charakterystyka pacjenta

Epikryza

Pacjentka l. 49 przyjęta do szpitala w trybie pilnym z powodu masywnego krwotoku z górnego odcinka przewodu pokarmowego. W wywiadzie  choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, leczona zachowawczo bez efektu, nadciśnienie tętnicze. W trybie pilnym wykonano gastroskopię, również bez efektu. Operowana w trybie pilnym ze wskazań życiowych, wykonano częściową resekcję żołądka metodą Billroth II z zespoleniem żołądkowo- jelitowym. Założono dren Kehra do dróg żółciowych. Po zabiegu przeniesiona na oddział chirurgiczny– w kontakcie słowno- logicznym, CTK 135/94 mm Hg, tętno 70/ uderzeń na minutę, miarowe dobrze napięte, oddechy 17/ minutę spokojne, regularne. W pierwszej dobie wystąpiło powikłanie- nieszczelność zespolenia żołądkowo- jelitowego, potwierdzone badaniem RTG z kontrastem. Zlecono antybiotykoterapię i inhibitory pompy protonowej, albuminy, cyclonamine. Pacjentka ma założone wkłucie obwodowe w lewym i prawym dole łokciowym. W trakcie pobytu przetoczono 12 jednostek koncentratu krwinek czerwonych oraz 9 jednostek świeżo mrożonego osocza.

Fot.Schematy metod zespoleń żołądkowo- jelitowych. 

Źródło: https://mcatmemoranda.tumblr.com/image/628166228288176128

Po przyjęciu na oddział zapoznano się z przekazaną dokumentacją medyczną: kartą obserwacyjną pooperacyjną, kartą gorączkową, kartą monitorowania kaniuli, indywidualną kartą zleceń. Przeprowadzono wywiad pielęgniarski. 

W chwili przyjęcia parametry życiowe: tętno 75/uderzeń na minutę, miarowe, dobrze napięte; CTK 138/96 mm Hg, temperatura 36,7 ^oC; oddechy spokojne regularne 18/ minutę. 

Pacjentka ma lekką nadwagę BMI- 27. Skóra czysta bez zmian, blada. 

Po zabiegu włączono żywienie pozajelitowe. Z powodu nadciśnienia tętniczego pacjentka , przyjmuje Bisocard 50 mg, Valsacor 80 mg, Apo- Simva 20 mg, Polocard 75 mg. Pacjentka w chwili przyjęcia  w dobrym kontakcie słowno- logicznym. Została założona sonda do żołądka celem odbarczenia treści. Opatrunek na ranie i w jej okolicach  czysty. Dren Kehra drożny, również z czystym opatrunkiem. Dieta ścisła. Pacjentka jest osłabiona i niewydolna w zakresie samoopieki. Chora skarży się na ból rany pooperacyjnej. Dyskomfort sprawia jej również założona sonda do żołądka. Rodzina pacjentki jest bardzo zaangażowana, obawia się o stan chorej. Pacjentka jest przygnębiona ze względu na ograniczony kontakt z rodziną przez panującą pandemię wirusa SARS-COV2.

Pani K. J. jest z zawodu księgową, pracuje na pełen etat. Mąż jest górnikiem również pracuje na pełen etat w pobliskiej kopalni. Mają dwie dorosłe córki i czworo wnucząt. Ich sytuacja ekonomiczna jest dobra. Mieszkają w domku jednorodzinnym sami, bez dzieci. Stanowią zgraną i troszczącą się o siebie rodzinę.

Ewaluacja działań pielęgniarskich

Pacjentka po 7 dniach od zabiegu w dalszym ciągu przebywa na oddziale chirurgii ogólnej. Jej stan jest stabilny. Jest w kontakcie słowno- logicznym. 

Większość zaplanowanych celów udało się osiągnąć. 

W wyniku systematycznej podaży leków przeciwbólowych i wykonywaniu wszystkich czynności przy pacjentce, kiedy leki zaczęły działać udało się poprawić komfort chorej. 

Dzięki działaniom edukacyjnym pacjentka zrozumiała konieczność posiadania założonej sondy do żołądka. Zaakceptowanie tego faktu zmniejszyło lęk i w efekcie lepiej zaczęła tolerować towarzyszący jej dyskomfort, zastosowano również środki miejscowo znieczulające. 

Aby zapobiec odleżynom stosowano środki nawilżające i regenerujące błonę śluzową nosa i jamy ustnej.

 Ze względu na sytuacje pandemiczną zarówno pacjentka jak i jej rodzina odczuwają lęk przez brak możliwości odwiedzin na oddziale. Zarówno jedną jak i drugą stronę informowano na bieżąco o podejmowanych działaniach interwencyjnych oraz wykonanych czynnościach pielęgnacyjnych i leczniczych, które leżą w kompetencjach pielęgniarki. 

Udzielono również odpowiedzi na pytania od rodziny i pacjentki oraz umożliwiono częstszy kontakt z lekarzem. 

Ułatwiono komunikacje poprzez częste rozmowy telefoniczne. 

Rodzina i pacjentka zostały poinformowane o możliwości rozmowy z psychologiem lub duchownym. 

Ze względu na charakter zabiegu pacjentka była czasowo unieruchomiona więc pomagano jej przy czynnościach higienicznych oraz stosowano profilaktykę przeciwodleżynową. Wdrożone działania przyniosły oczekiwane efekty. 

Również z powodu unieruchomienia wdrożona została profilaktyka oraz wnikliwa obserwacja w kierunku powikłań zakrzepowo- zatorowych, które mogły powstać w trakcie pobytu na oddziale. Ćwiczenia wskazane przez rehabilitanta zaktywizowały pacjentkę, zapobiegły powstaniu przykurczom, zanikom mięśni oraz chorobie zakrzepowo- zatorowej. 

Prawidłowa pielęgnacja z zastosowaniem aseptyki i antyseptyki oraz obserwacja zapobiegła zakażeniu rany pooperacyjnej, miejsc wkłuć oraz zakażeniu układu moczowego ze względu na założony cewnik Foley’a. 

W trakcie wystąpienia nieszczelności zespolenia żołądkowo- jelitowego (I doba po zabiegu) stan pacjentki był uważnie monitorowany co zmniejszyło ryzyko wystąpienia stanu zagrożenia życia.

Wszystkie omówione działania przyczyniły się do poprawy komfortu pacjentki na oddziale. Również rodzina została otoczona kompleksową opieką w zaistniałej trudnej sytuacji. Wszystko to składa się na poprawę jakości opieki pielęgniarskiej w ujęciu holistycznym.

 Omówienie wyników i dyskusja

Wystąpienie powikłania pooperacyjnego wpływa niekorzystnie na długość pobytu pacjenta w szpitalu. Taka sytuacja wiąże się ze zwiększonym stresem u pacjenta i jego rodziny. Trzeba zwrócić uwagę na fakt, iż przedłużająca się hospitalizacja na oddziale zabiegowym znacząco podnosi prawdopodobieństwo wystąpienia zakażeń szpitalnych oraz powikłań wynikających z unieruchomienia. 

W trakcie pobytu chorego nie gojąca się rana po zabiegu także może przedłużyć leczenie szpitalne. Każde z wyżej wymienionych stanowi również dodatkowe obciążenie budżetu państwa. 

Opieka nad pacjentem i jego rodziną jest głównym zadaniem personelu pielęgniarskiego w tak trudnej sytuacji. Znacznie ułatwia jego realizację zebranie odpowiedniego zespołu terapeutycznego w skład, którego w tym przypadku wchodzą: lekarz, pielęgniarka, rehabilitant, psycholog, duchowny. 

Każdy z członków zespołu w zakresie swoich kompetencji pełni również rolę edukatora dla chorego i jego rodziny. Bardzo ważną kwestią jest umiejętność komunikowania się w zespole, w szczególności, kiedy w dobie pandemii mamy bardzo napięte relacje społeczne zarówno między personelem jak i pacjentami oraz ich rodzinami. Niemniej cały zespół terapeutyczny stanowi ogromne wsparcie dla pacjenta i rodziny.

Wysokiej jakości opieka pielęgniarska jest gwarantem, na ile to możliwe, szybkiego powrotu do zdrowia pacjenta. To właśnie pielęgniarka jest najbliżej pacjenta, jest łącznikiem między nim a rodziną. Koordynuje działania zespołu terapeutycznego. Nadzoruje proces leczniczy przez wnikliwą obserwację.  

Z moich obserwacji wynika, że stan psychiczny pacjenta znacząco wpływa na przebieg powrotu do zdrowia. Aby zapewnić komfort psychiczny pacjenta potrzebny jest czas, aby zdobyć jego zaufanie, odpowiedzieć na pytania, wyjaśnić przebieg procesu leczniczego i przede wszystkim edukować. Głównym wrogiem w tym przypadku jest brak owego czasu. Narastające biurokratyczne formalności, przepełnione oddziały, wiek personelu medycznego, a co za tym idzie wypalenie zawodowe, nie idzie w parze z jakością opieki pielęgniarskiej. 

Oczywiście przedstawiona praca i dyskusja nie wyczerpują poruszonego tematu. Zarówno w kwestii ról i zadań pielęgniarki na oddziale chirurgii ogólnej, jak i modelu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem po resekcji żołądka w przebiegu choroby wrzodowej.

Wnioski

Po wnikliwej analizie literatury oraz przeprowadzonych obserwacjach i badaniach, zdobyte doświadczenie i wiedza pozwalają wysnuć następujące wnioski:

1. Znajomość przedstawionej charakterystyki opieki pielęgniarskiej  nad pacjentem po resekcji żołądka, w przebiegu choroby wrzodowej, w trakcie leczenia szpitalnego znacząco może poprawi jakość świadczonych usług medycznych.
2. Przedstawienie przykładowo opisanego planu opieki nad pacjentem po resekcji żołądka w pierwszych dobach po zabiegu operacyjnym oraz wybranych problemów pielęgnacyjnych pacjentowi wpływa korzystnie na relację pacjent- pielęgniarka. Zapewnienie i pokazanie indywidualnego podejścia do każdego pacjenta buduje zaufanie.
3. Pielęgniarka pełni rolę edukatora zarówno w trakcie pobytu chorego w szpitalu jak i  przygotowując jego i rodzinę do radzenia sobie po wypisie ze szpitala. Jedną z metod jest omówienie różnych scenariuszy w trakcie i po hospitalizacji oraz dostosowania do nich planu opieki. Wykazanie indywidualnego podejścia do pacjenta i rodziny starając się o dobrostan bio-psycho-społeczny.
4. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy jest chorobą przewlekłą, której powikłania stanowią poważne zagrożenie dla życia i zdrowia pacjenta.
5. Możliwość dostępu w krótkim czasie do odpowiedniej diagnostyki i wykonania procedur medycznych ratujących życie oraz koniecznych zabiegów znacząco zmniejsza liczbę zgonów.
6. Opieka nad pacjentem po zabiegu resekcji żołądka w pierwszych dobach wymaga  wysokich kwalifikacji od personelu, skrupulatności prowadzenia dokumentacji medycznej oraz poświęcania sporej ilości czasu na obserwację.
7. Korzystny wpływ na proces pielęgnacji miały trafnie postawione diagnozy pielęgniarskie oraz przeprowadzone interwencje. Nie da się uniknąć całkowicie błędów, ale należy z nich wyciągnąć wnioski i poprawić jakość opieki.

mgr piel.  Ewa Krzyżańska