Model opieki pielęgniarskiej nad pacjentem po resekcji żołądka z powodu choroby wrzodowej cz. III

Cz. III.

Link do cz. I, II

Objawy

Ból

Jednym z najczęściej występujących objawów jest charakterystyczny ból w okolicy nadbrzusznej, strona lewa świadczy o umiejscowieniu w żołądku. Wrzód umiejscowiony w dwunastnicy daje objaw bólowy po prawej stronie nadbrzusza. 

Zwykle pojawia się od 1 do 3 godzin po posiłku, ustępuje po zażyciu leków neutralizujących kwas solny lub po spożyciu posiłku. 

Zdarza się, że występuje również w nocy lub w godzinach wczesno porannych. Dolegliwość ta może być łagodna lub o dużym stopniu nasilenia, nie pozwalając pacjentowi normalnie funkcjonować. Często o charakterze gniotącym lub piekącym. 

Wrzód umiejscowiony w żołądku daje objaw bólowy w charakterystycznym rytmie fali perystaltycznej, występują objawy: 

• dyspeptyczne, 
• ulewania, 
• odbijanie, 
• nudności, 
• wymioty wskutek nasilonej tłoczni brzusznej, które przynoszą pacjentowi ulgę. 

Chorzy posiadający wrzód żołądka najczęściej są szczupli. Wrzód umiejscowiony w dwunastnicy daje objawy tzw. bóli głodowych, po kilku godzinach niejedzenia i bóli nocnych, które doprowadzają do wybudzenia pacjenta ze snu i przyjęcia leku zobojętniającego kwas solny. Często chorzy zgłaszają, iż są zmuszeni do podjadania lub wypicia płynu, bo tylko to łagodzi ból. Często kończy to się nadwagą.

Objawy dyspeptyczne

Po objawach bólowych należy wymienić objawy dyspeptyczne. Są to objawy kliniczne mające postać ciągłego lub okresowo występującego bólu i dyskomfortu w środkowej części nadbrzusza. Trwają przynajmniej 4 tygodnie. 

Wśród nich można wymienić: 

• zgaga, 
• nudności, 
• wymioty (przynoszące ulgę), 
• odbijanie, 
• wzdęcia, 
• ulewanie, 
• nieprzyjemny zapach z ust, 
• dysfagia, 
• odynofagia, 
• uczucie ciężaru w nadbrzuszu, 
• niesmak w jamie ustnej, 
• szybkie uczucie pełności w trakcie jedzenia, 
• zaburzenia w oddawaniu stolca.

W przypadku powikłania się choroby wystąpią dodatkowe objawy.

Krwawienie

Wśród nich można wyróżnić masywne krwotoki i krwawienia nieobfite. 

Najczęstszą przyczyną masywnych krwotoków jest uszkodzenie dużego naczynia- tętnicy. Występują obfite krwiste wymioty ze skrzepami, wraz z dolegliwościami bólowymi spowodowanymi drażniącym działaniem kwasu solnego na zakończenia nerwów (obnażone w trakcie procesu wrzodzenia), na brzegu owrzodzenia lub w dnie jego niszy. 

W takim przypadku jak najszybciej powinien być wykonany zabieg przy użyciu techniki endoskopowej, jeżeli się nie powiedzie to pilna operacja. 

Nieobfite krwawienia wynikają z nadtrawienia niewielkich naczyń krwionośnych w obrębie niszy wrzodowej. Zabarwiają wymiociny na ciemno, mają wygląd fusów od kawy. Niekiedy powodują ciemne, smoliste stolce. 

Krwiste stolce są spowodowane najczęściej przez krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Aby do tego doszło musi wynaczynić się ok 1 l krwi. Z kolei wynaczynienie ok 100 ml krwi do przewodu pokarmowego powoduje właśnie zabarwienie smoliste.

Perforacja

Powikłanie to trudno jest pomylić ze względu na charakterystyczne objawy.

Należą do nich:

• wstrzymywanie oddechu, 
• nagły przeszywający ból opisywany jako sztyletowy, 
• pozycja leżąca z podkurczonymi nogami  niekiedy na boku, objawy wstrząsu, objawy zapalenia otrzewnej i zanik stłumienia wątrobowego w badaniu przedmiotowym. 

Objawy zapalenia otrzewnej wynikają z drażniącego działania kwasu solnego i treści pokarmowej na otrzewną, która jest bardzo bogato unerwiona. Diagnozę potwierdza się badaniem RTG jamy brzusznej w pozycji stojącej . Przeciwwskazane jest wykonywanie zabiegów endoskopowych.

Epidemiologia

Około 5-10% populacji dorosłej choruje na wrzody żołądka lub dwunastnicy, z czego mężczyźni dwukrotnie częściej niż kobiety. Wrzody dwunastnicy stanowią ponad 60% zachorowań. W Polsce oscylujemy między 4-6% zachorowań. U 80-95% przyczyną wrzodu dwunastnicy jest H.pyroli. Wrzód powikłany krwawieniem stanowi ok. 15-20% przypadków, z kolei perforacja występuje w  2-7% zachorowań.

W przypadku zakażenia H.pyroli 100% pacjentów posiadało wykrywalne zapalenie żołądka, 40% przebadanych zgłaszało objawy dyspeptyczne. U 15% doszło do owrzodzenia. Rak żołądka dotyczył 2 % chorych. 

U chorych na wrzody dwunastnicy aż 92% stanowiło zakażenie H.pyroli, NLPZ były przyczyną owrzodzenia u 5% przebadanych. Zespół Zollingera i Ellisona stanowił przyczynę u 1%. Inne powody stanowiły 2%. Wrzody żołądka wywołane przez infekcję H.pyroli stawią ok 70% zachorowań. Kolejno 25% stosowanie przewlekłe NLPZ, 3% Zespół Zollingera i Ellisona, 2% inne.

Diagnostyka

Głównym celem diagnostyki jest potwierdzenie jednostki chorobowej – wykrycie wrzodu. Zidentyfikowanie przyczyny w  tym przypadku czy jest to zakażenie H.pyroli. 

W przypadku wykrytej zmiany pobranie materiału do badania histopatologicznego. 

Podstawę diagnostyki stanowi dobry wywiad z pacjentem. 

W trakcie jego przeprowadzania należy zwrócić uwagę na intensywność dolegliwości. Czy są one umiarkowane i łagodne, czy uniemożliwiają normalne funkcjonowanie i są ostre, jak długo trwają. Jakie mają umiejscowienie?  

Poza dolegliwościami bólowymi istotne jest występowanie objawów dyspeptycznych. W badaniu fizykalnym pacjent może wykazywać objawy zapalenia otrzewnej związane z perforacją wrzodu, niedokrwistości związane z krwawieniem z wrzodu lub niedrożności wywołane zwężeniem odźwiernika.

Przede wszystkim potrzebne jest endoskopowe badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego. 

Najczęściej wykonuje się ezofagogastroduoendoskopię (EGD) ponieważ poza wizualizacją umożliwia ona pobranie materiału do badania histopatologicznego oraz posiewu w kierunku H.pyroli. 

Badanie EGD powtarza się po upływie ok 4-6 tygodni celem oceny gojenia zmian i ponowną oceną histopatologiczną. 

Złotym standardem jest stosowanie dwóch testów diagnostycznych w kierunku H.pyroli więc równocześnie stosowany jest test ureazowy (RUT).

Innymi badaniami stosowanymi są endoskopowa ultrasonografia (EUS)– stosowana przy podejrzeniu o zmiany nowotworowe, obrazuje naciek i głębokość owrzodzenia; 

RTG z kontrastem (np. siarczanem barytu)- obrazuje głębokość i penetrację wrzodu do narządów i otrzewnej. 

W diagnostyce choroby wrzodowej wykonywane są też nieinwazyjne badania takie jak: test oddechowy z użyciem węgla ¹³C, oznaczenie antygenu H. pyroli w stolcu z zastosowaniem przeciwciał monoklonalnych. 

Badanie może się okazać fałszywie negatywnie, jeżeli pacjent stosuje leki z grupy IPP, antagonistów receptora histaminowego H₂, antybiotyków i preparatów bizmutu. 

Należy pamiętać o zachowaniu 2 tygodni przerwy przed wykonaniem badania.

Rozpoznanie stawia się na podstawie badania endoskopowego.

Klasyfikacja zmian krwawiących w niszy wrzodowej według Forresta

W trakcie badania endoskopowego można dokonać oceny ryzyka nawrotów krwawienia za pomocą skali Forresta.

Tabela 1. Klasyfikacja zmian krwawiących w niszy wrzodowej według Forresta

Typ	Nasilenie krwawienia	Kryteria		Leczenie	Uwagi
I	Krwawienie aktywne	Ia	Tryskająca krew	Operacja	Krwawienie z tylnej ściany opuszki
		Ib	Sączenie krwią	Endoskopowe	Elektro- lub fotokoagulacja lub ostrzykiwanie 0,1% roztworem adrenaliny
II	Niedawno przebyte krwawienie	IIa	Bez widocznego kikuta naczyniowego	Profilaktyka nawrotów	Skrzep, którego nie można spłukać silnym strumieniem wody, widoczny w dnie niszy
		IIb	Z widocznym kikutem naczyniowym	Operacja natychmiastowa	Do 80% niebezpieczeństwo nawrotu krwawienia
III	Brak krwawienia	IIIa	Widoczna potencjalna przyczyna krwawienia	Profilaktyka nawrotów	farmakologiczne
		IIIb	Nie stwierdza się zmian		Weryfikacja rozpoznania

mgr piel. Ewa Krzyżańska