Konieczność

Geriatrycznej Ścieżki Opieki Koordynowanej

Dane demograficzne jasno wskazują, że społeczeństwo bardzo szybko się starzeje. Nawet najwięksi optymiści nie maja wątpliwości, że za kilka lat problem nas przerośnie.

Znalazło to potwierdzenie w ustawie z dnia 17 sierpnia o szczególnej opiece geriatrycznej. Dotyczy ona pacjentów, którzy ukończyli 75 rok życia.

Ustawa między innymi ma na celu zachowanie możliwie jak największej sprawności funkcjonalnej i samodzielności osób uprawnionych. Dotyczy to jednak świadczeń w centrach zdrowia 75+, zwanych dalej „centrami”.

Profilaktyka w wieku podeszłym jest najbardziej potrzebna pacjentom w Podstawowej Opiece Zdrowotnej.

Wiele pielęgniarek/-arzy pracujących w POZ to specjalistki/ści pielęgniarstwa geriatrycznego oraz pielęgniarstwa rodzinnego. I to ich potencjał powinien być w pełni wykorzystywany. Posiadają bowiem wiedzę i umiejętności, ale również szerokie kompetencje, aby wciąż rosnący odsetek pacjentów powyżej 65 roku życia objąć całościową opieką geriatryczną.

Nawet nie przeprowadzając badań statystycznych, jesteśmy gotowi zaryzykować postawienie tezy, iż przekazanie w ręce pielęgniarki narzędzi w postaci świadczenia gwarantowanego i odrębnie finansowego w POZ pozwoli na zaoszczędzenie milionów złotych przeznaczanych na hospitalizację i intensywne leczenie seniorów, którego można uniknąć.

Przykładem może być realizowany przez Pielęgniarki z powodzeniem program profilaktyki CHUK.

Systematyczne wizyty profilaktyczne edukacyjno-kontrolne gwarantowane są inwestycją w podtrzymanie zdrowia, sprawności fizycznej, wyłapaniu wczesnych zmian sugerujących wystąpienie otępień o różnej etiologii, itd., zwłaszcza u pacjentów, którzy odmawiają wizyt ambulatoryjnych w miejscu złożenia deklaracji.

Przykładowa porada:

– wywiad i badanie fizykalne pacjenta

– analiza dokumentacji z przebiegu leczenia i zaleceń terapeutycznych

– określenie zapotrzebowania na opiekę i deficytu wiedzy w tym zakresie zarówno pacjenta i rodziny.

– Ordynacja i kontynuacja leczenia farmakologicznego (pod warunkiem ukończenia studiów II stopnia od naboru 2017/2018 lub kursu specjalistycznego);

– Ordynacja i zlecenie zaopatrzenia w wyroby medyczne (pod warunkiem ukończenia studiów II stopnia naboru 2017/2018 lub kursu specjalistycznego);

– Skierowanie na badania laboratoryjne i diagnostyczne;

– Skierowanie do objęcia opieka społeczną i ścisła współpraca z pracownikiem socjalnym oraz opiekunką medyczną;

– Skierowanie do lekarza POZ w razie podejrzenia ryzyka wystąpienia choroby.

Kompleksowa opieka nad człowiekiem w podeszłym wieku, pomoc w rozwiązywaniu złożonych problemów zdrowotnych i psychospołecznych.

• Ocena stanu zdrowia i badanie fizykalne osoby starszej;
• Określanie potrzeb żywieniowych – żywienie lecznicze osób starszych;
• Monitorowanie bólu i modyfikowanie dawek leku dla osób starszych;
• Leczenie ran przewlekłych u osób starszych;
• Kreowanie aktywnej starości – prowadzenie aktywizacji, dobór form mobilizowania pacjenta geriatrycznego;
• Określanie zapotrzebowania na profesjonalne pielęgniarskie wsparcie podopiecznych w wieku starszym;
• Organizowanie i planowanie pracy na stanowisku sprawowania pielęgniarskiej opieki geriatrycznej.
• Organizowanie w środowisku opieki domowej
• Współpraca z członkami zespołu terapeutycznego, środowiskowego w procesie diagnozowania, terapii i pielęgnowania osób w podeszłym wieku;
• Współpraca pielęgniarki pacjentem i z osobami z jego otoczenia w zakresie wyuczenia samoopieki i opieki nieprofesjonalnej,  koordynowanie działań w środowiskowej opiece geriatrycznej;
• Kontrola i organizacja pielęgniarskiej praktyki zawodowej na podstawie aktualnego dorobku naukowego pielęgniarstwa;
• Zarządzanie jakością geriatrycznej opieki pielęgniarskiej;
• Ocena stanu zdrowia i badanie fizykalne osoby starszej
• Przeprowadzanie badania podmiotowego pacjenta geriatrycznego;
• Przeprowadzanie ukierunkowanego wywiadu chorobowego u podopiecznego w wieku starszym;
• Dokonanie analizy dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta w wieku starszym;
• Przeprowadzenie badanie fizykalnego (przedmiotowego) pacjenta geriatrycznego;
• Ocena i różnicowanie fizjologicznych i patologicznych cech organizmu, dolegliwości oraz objawów chorobowych ze strony poszczególnych narządów i układów u pacjentów w wieku starszym;
• Interpretacja badań diagnostycznych w zakresie diagnostyki laboratoryjnej, obrazowej i elektrodiagnostyki wśród osób w wieku podeszłym;
• Ocena stanu zagrożenia życia pacjenta geriatrycznego;
• Ocena stanu zdrowia organizmu jako całości ze szczególnym uwzględnieniem dotkniętych chorobą narządów i układów pacjenta w starszym wieku;
• Diagnoza pielęgniarska w oparciu o rozpoznany stan zdrowia podopiecznego w wieku starszym;
• Różnicowanie leczenia dietetycznego w zależności od stanu klinicznego pacjenta geriatrycznego;
• Prowadzenie poradnictwa w zakresie żywienia, edukacja pacjenta i jego rodziny w zakresie żywienia zalecanego adekwatnie do wieku osoby starszej;
• Dobranie i zastosowanie techniki karmienia pacjenta geriatrycznego w zależności od aktualnego stanu klinicznego (doustnie, przez gastrostomię, zgłębnik żołądkowy, zgłębnik jelitowy);
• Interpretacja wyników bilansu energetycznego adekwatnego do wieku pacjenta geriatrycznego;
• Nadzorowanie wprowadzonych zmian w stylu żywienia osoby starszej.
• Rozpoznawanie objawów bólu podopiecznego w wieku starszym;
• Ocena natężenia bólu sygnalizowanego bądź rozpoznawanego u osoby w podeszłym wieku;
• Monitorowanie bólu u osoby w wieku starszym;
• Modyfikowanie dawki leku przeciwbólowego adekwatnego do wieku i stanu zdrowotnego osoby starszej.
• Kreowanie aktywnej starości – prowadzenie aktywizacji, dobór form mobilizowania pacjenta geriatrycznego
• Współpraca z zespołem terapeutycznym oraz z organizacjami państwowymi i pozarządowymi w procesie aktywizacji pacjentów w wieku podeszłym;
• Prowadzenie zajęć aktywizujących z zachowaniem zasad bezpieczeństwa, analizowanie napotykanych trudności w odniesieniu do opieki świadczonej osobom starszym;
• Ocena objawów niesprawności u chorego i określenie sprzętu pomocniczego w procesie usprawniania, rehabilitacji osób w podeszłym wieku;
• Stosowanie podstawowych technik terapii zajęciowej wśród podopiecznych w podeszłym wieku;
• Edukacja osoby starszej i jej opiekuna w celu powiększania obszarów, możliwości samoopieki;
• Ocena poziomu sprawności poszczególnych układów i całego organizmu człowieka starszego;
• Ocena stopnia wydolności psychofizycznej pacjenta geriatrycznego;
• Promowanie zdrowego stylu życia wśród populacji osób w wieku starszym;
• Dobieranie form aktywizacji do możliwości chorego, jego wieku, płci, jednostki chorobowej oraz indywidualnych zainteresowań pacjenta geriatrycznego;
• Ustalanie z pacjentem, zespołem terapeutycznym i rodziną pacjenta w podeszłym wieku planu aktywizacji;
• Określanie zapotrzebowania na profesjonalne pielęgniarskie wsparcie podopiecznych w wieku starszym
• Rozpoznawanie i określanie zapotrzebowanie na rodzaj i zakres wsparcia u osób starszych i ich opiekunów;
• Określanie wydolności pielęgnacyjno-opiekuńczych rodziny i osób bliskich osób starszych;
• Ustalanie deficytów w samoopiece i wdrażanie osób starszych do samoopieki;
• Monitorowanie przebiegu programu wsparcia dla osób starszych;
• Organizowanie i koordynacja programów wsparcia osoby starszej i opiekuna;
• Ocena postaw środowiska opiekunów wobec podopiecznego w wieku podeszłym;
• Nauka chorego umiejętności niezbędnych do uzyskania niezależności.
• Ocena stopnia opanowania wiedzy i umiejętności do udziału w procesie leczniczo-pielęgnacyjnym przez chorego i jego rodzinę;
• Motywacja chorego i jego rodziny do odpowiedzialności za proces leczniczo-pielęgnacyjny;
• Wyjaśnianie konieczności przestrzegania zaleceń leczniczych i pielęgnacyjnych;
• Nauka zachowań, których postrzeganie przez pacjenta jest istotne dla osiągnięcia celu opieki;
• Informowanie chorego i jego rodziny o istocie choroby i ograniczeniach z niej wynikających;
• Uświadamianie choremu o konieczności ciągłego uczenia się w zakresie prowadzenia procesu leczniczo-pielęgnacyjnego;
• Wspieranie jednostek w zmaganiu się z chorobą lub niepełnosprawnością;
• Kształtowanie umiejętności życia z chorobą i niepełnosprawnością.

Procedura porady (Bilansu Seniora )

• Określenie populacji docelowej oraz częstotliwości wykonywania porady profilaktycznej seniora.
• Systematyczne wizyty profilaktyczne edukacyjno-kontrolne gwarantowane przynajmniej raz na dwa lata po 65 roku życia i jedna w roku po ukończeniu 70 r.ż byłaby optymalna.
• Aktywne zaproszenie pacjenta na wizytę

1. Wykonanie COG

W geriatrii do gruntownej oceny stanu chorego stosuje się całościową ocenę geriatryczną (COG). Jest to zespół skal i testów do oceny samodzielności w codziennym funkcjonowaniu oraz występowania szczególnych problemów geriatrycznych, takich jak upadki, zaburzenia odżywiania, zespół kruchości. COG ma wskazywać problemy i deficyty pacjenta oraz zwrócić uwagę na jego mocne strony, które mogą stać się punktem wyjścia do poprawy jego funkcjonowania. Czas wykonania pełnej oceny wynosi do 60 min.

• Diagnoza pielęgniarska
• Wybór działania według diagnozy po analizie przeprowadzonych testów i wyłonieniu ewentualnych nieprawidłowości:

 – ocena: niskie ryzyko (testy nie wskazują na nieprawidłowości) pacjent nie wymaga interwencji, wskazana edukacja i wizyta w kolejnym przysługującym terminie

– ocena: umiarkowane ryzyko (nieprawidłowości w testach) edukacja pacjenta, rodziny opracowanie planu interwencji, edukacja i ewentualne skierowanie do lekarza POZ 

– wysokie ryzyko – skierowanie do lekarza POZ.

Ogromnym ułatwieniem funkcjonowania systemu opieki w POZ byłaby także możliwość stwierdzania zgonu i wystawiania karty zgonu.

Mgr pielęgniarstwa Jolanta Biernacka

Pielęgniarka rodzinna

Specjalista Pielęgniarstwa geriatrycznego

Źródło:

1. Dziennik ustaw 2023 poz,1831 USTAWA z dnia 17 sierpnia 2023 r. o szczególnej opiece geriatrycznej.