Cz. IV.
- Metody leczenia krwawiących wrzodów żołądka i dwunastnicy
W obecnych czasach leczeniem z wyboru przy krwawiących wrzodach są metody endoskopowe ze względu na ich małoinwazyjność. Unikając rozległego zabiegu można zapewnić pacjentowi szybszy powrót do sprawności i zdrowia oraz zapobiegać zakażeniom szpitalnym
Metody endoskopowe nietermiczne
Wśród nich można wymienić klipsy naczyniowe, podwiązki gumowe stosowane rzadziej oraz metodę iniekcyjną.
Metoda iniekcyjna
Polega na wprowadzeniu przez kanał endoskopu drenu zakończonego igłą. Dzięki temu jest możliwe ostrzyknięcie okolicy krwawiącego wrzodu specjalnymi do tego środkami. Należy do nich roztwór adrenaliny w stosunku 1:10 000 z 0,9% NaCl, roztworu alkoholu, trombiny, kleju fibrynowego lub stężonego NaCl. Najczęściej wybiera się roztwór adrenaliny ze względu na niski koszt. W tym przypadku podaje się lek pod śluzówkowo co powoduje powstanie „bąbla” który mechanicznie będzie hamował krwawienie. Leki te wykazują również działanie hemostatyczne polegające na wywołaniu skurczu naczynia, agregację płytek krwi i wykrzepianiu wewnątrznaczyniowym. Metodę iniekcyjną można łączyć z zakładaniem klipsów. Około 20% chorych leczonych tą metodą wymaga interwencji chirurgicznej.
Klipsowanie
Skuteczność leczenia tą metodą zależy od dokładności z jaką operator nałoży klips (metalowe klamerki) na krwawiące naczynie. Zasadność wyboru tej metody jest potwierdzona przy naczyniach o większej średnicy – kryterium 1b klasyfikacji Forresta.
Metody endoskopowe termiczne
Fotokoagulacja laserem
Metoda ta została wprowadzona na przełomie lat 1970-1980. Polega na wprowadzeniu do kanału endoskopu sondy zbudowanej z włókien kwarcowych. Przez tą sondę przepływa wysokoenergetyczny strumień światła dostarczany przez generator laserowy. Energia świetlna o mocy 70-90 W, która jest dostarczana ulega zmianie na energię cieplną w wyniku czego koaguluje naczynia od zewnętrznej strony. Aplikacja do tkanek odbywa się z odległości 10 mm, a czas ekspozycji wynosi od 0,5-1s. Badania dowiodły, że do otrzymania hemostazy wystarczy 10 impulsów w jednej okolicy. Nie dochodzi do kontaktu bezpośrednio z tkanką.
Argonowa koagulacja plazmowa (AKC)
Polega na przymocowaniu elektrody biernej do pacjenta, a aktywna elektroda dostarcza ładunek elektryczny. Mówimy wtedy o monopolarnej koagulacji. Zmiana energii elektrycznej w cieplną następuje w momencie zetknięcia elektrody aktywnej z tkanką. Następuje wtedy koagulacja. Sonda jest przeprowadzona przez kanał endoskopu, podłączona do generatora, który emituje pod ciśnieniem argon, który przenosi ładunek elektryczny. Wystarczy 2-10 mm, aby skoagulować tkankę. Ładunek ulega rozproszeniu niczym spray i przy użyciu parametrów generatora 60-90 W głębokość koagulacji nie przekracza 2-3 mm co przy cienkich ścianach narządów jest to niewątpliwą korzyścią. Dodatkowym atutem tej metody jest możliwość koagulacji miejsc znajdujących się bocznie od osi sondy. Nie dochodzi do kontaktu z tkanką bezpośrednio.
Elektrokoagulacja monopolarna
Polega na ucisku przez sondę krwawiącego naczynia w pierwszej fazie zabiegu. Prowadzi to do chwilowego zatrzymania przepływu krwi. Następnie przeprowadzana jest koagulacja przez energię cieplną wytworzoną przez prąd zmienny. Ucisk na tkankę w połączeniu z ciepłem może niestety doprowadzić do niekontrolowanej martwicy i perforacji ściany przewodu pokarmowego.
Elektrokoagulacja bipolarna i multipolarna
Sonda zbudowana jest z dwóch elektrod między którymi jest przepływ energii. Następnie przeprowadzona przez kanał endoskopu. Dwie elektrody znajdują się w sondzie bipolarnej a sześć w multipolarnej. Temperatura w tkance osiąga 100oC, średnica naczynia koagulowanego wynosi ok. 2 mm, zwykle wystarcza ok 12-14 impulsów po 2 s każdy. Charakterystyczna dla tej metody jest konieczność spłukania elektrody celem jej ochłodzenia, aby nie oderwać skrzepu i nie spowodować powtórnego krwawienia.
Sonda cieplna( heat probe)
Na końcu sondy znajduje się teflonowy cylinder z wewnętrznie umieszczoną spiralą elektryczną. Komputer kontroluje przepływającą energię ( 15-30 J ) która rozgrzewa koniec sondy do 250 oC. Można nią koagulować naczynia o średnicy 2,5 mm, wystarczają zazwyczaj 4 serie po 8 s. Tutaj również następuje przepłukanie wodą w celu delikatnego oderwania sondy od skrzepu.
Metody chirurgiczne
Wagotomia
W leczeniu operacyjnym choroby wrzodowej dwunastnicy wyróżniamy trzy metody operacyjne. Są to: wagotomia wysoce wybiórcza, wagotomia całkowita lub wybiórcza z plastyką odźwiernika, wagotomia całkowita lub wybiórcza z antrektomią (wycięcie części odźwiernikowej żołądka tj. ok. 40% objętości). W tym ostatnim łączy się kikut żołądka z dwunastnicą celem zachowania pasażu jelitowego. Jest to sposób Rydygiera lub Billrotha I.
Pierwsza stosowana była tzw. wagotomia pniowa (całkowita), która polega na przecięciu nerwów błędnych w wyniku czego odnerwiona zostaje przywspółczulna część wydzielnicza żołądka. Następuje zmniejszone wydzielanie kwasu solnego i pepsyny, ale też zaburzone opróżnianie żołądka.
Uzupełnieniem tej metody jest plastyka odźwiernika lub zespolenie żołądkowo- jelitowe. Plastyka odźwiernika polega na podłużnym cięciu odźwiernika żołądka i jego poprzecznym zszyciu (pyroloplastyka).
Ze względu na występujące skutki uboczne do których należą: uporczywa biegunka – trudna do leczenia, kamica pęcherzyka żółciowego wprowadzono jej modyfikacje w postaci wysoce wybiórczej wagotomii.
Odmianą wagotomii całkowitej jest wagotomia wybiórcza, która polega na oszczędzeniu gałęzi wątrobowej i trzewnej nerwów błędnych i przecięciu gałęzi żołądkowych przedniego i tylnego nerwu Latarjeta.
Wysoce wybiórcza wagotomia w zasadzie jest pozbawiona skutków ubocznych, ale wymaga niezwykłej precyzji. Rokowanie zależy od wyniku testów na doszczętność wagotomii. Sam zabieg polega na odnerwieniu dna i trzonu żołądka oraz eliminacji zabiegu ułatwiającego opróżnianie żołądka. Następuje selektywne przecięcie gałązek nerwu Latarjeta, ale same nerwy są zachowane z tzw. kurzą lub wronią stópką. Zachowuje się wtedy unerwienie ruchowe w szczególności w części odźwiernikowej.
Metody resekcyjne
Najczęściej stosowane przy leczeniu zabiegowym wrzodów żołądka.
Hemigastrektomia jest to zabieg usunięcia połowy żołądka wraz z występującymi tam wrzodami. Aby zachować pasaż pokarmowy stosuje się zespolenie metodą Rydygiera lub Billrotha II.
Metoda Billrotha II charakteryzuje się zamknięciem kikuta dwunastnicy, przez który będzie doprowadzana żółć i sok trzustkowy oraz zespoleniu kikuta żołądka z pierwszą pętlą jelita czczego. Metodą z wyboru jest zespolenie Roux-en Y ze względu na stosunkowo najlepszą tolerancję zabiegu oraz możliwość poszerzenia granicy resekcji do 4/5 żołądka. Może jednak się okazać, że konieczna będzie gastrektomia– czyli całkowite wycięcie żołądka. Niestety metody resekcyjne obarczone są powstaniem wrzodu w miejscu zespolenia ze względu na zbyt dużą ilość kwasu solnego. W związku z tym zaleca się łączenie metod resekcyjnych z wagotomią najczęściej pniową.
- mgr piel. Ewa Krzyżańska
Proszę zostaw odpowiedź