WYSTĘPOWANIE WIELKICH ZESPOŁÓW GERIATRYCZNYCH NA PRZYKŁADZIE PACJENTÓW ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO

Cz. VIII.

Link do poprzedniej części

1. WYBRANE WIELKIE ZESPOŁY GERIATRYCZNE

1. Problem nietrzymania moczu i stolca

1. Nietrzymanie moczu

Nietrzymanie moczu (NTM) to zaburzenie polegające na mimowolnym i niekontrolowanym oddawaniu moczu, które prowadzi do opróżnienia pęcherza moczowego w stopniu częściowym lub całkowitym. NTM w dużej mierze dotyczy osób starszych, głównie pacjentów przebywających w instytucjach opieki długoterminowej. Choroba ta dotyka dwa razy częściej kobiet niż mężczyzn.

Najczęściej na przyczynę wystąpienia zaburzeń mikcji u osób starszych składa się wiele czynników. 

• Wraz z wiekiem zmniejsza się pojemność pęcherza moczowego oraz zwiększa się objętość moczu zalegającego po mikcji, co prowadzi do wystąpienia częstszego parcia na mocz. 
• U mężczyzn, z powodu przerostu gruczołu krokowego lub raka prostaty może dojść do zwężenia światła cewki moczowej, co w konsekwencji prowadzi do wyciekania kropli moczu po mikcji oraz wzmożonego parcia na mocz. 
• Wysiłkowe nietrzymanie moczu dotyczy głównie kobiet i polega na osłabieniu mięśni dna miednicy, powodując, że nie zaciskają one prawidłowo cewki moczowej. Prowadzi to do mimowolnego wycieku moczu podczas kichania, kaszlu, śmiechu, dźwigania, czyli w sytuacjach, gdy następuje wzrost ciśnienia w jamie brzusznej. 
• Wielochorobowość – charakterystyczna dla osób w wieku podeszłym – jest czynnikiem predysponującym do wystąpienia zaburzeń mikcji. 
• Choroby neurologiczne (udar mózgu, choroba Parkinsona, choroba Alzheimera), 
• cukrzyca, 
• niewydolność krążenia, 
• majaczenie spowodowane zaburzeniami somatycznymi, 
• depresja są stanami patologicznymi spoza układu moczowego, które wpływają na występowanie nietrzymania moczu. 
• Wyróżnia się wiele grup leków, które przyczyniają się do wystąpienia nietrzymania moczu. Leki nasenne oraz neuroleptyki zmniejszają odczuwanie parcia na mocz, diuretyki zwiększają objętość wydalanego moczu, blokery kanału wapniowego, opioidy, leki przeciwdepresyjne i antyhistaminowe działają zwiotczająco na mięsień wypieracz, α-blokery zmniejszają napięcie zwieracza cewki moczowej. 
• Warto nadmienić, że negatywny wpływ na kontrolę mikcji ma również alkohol, który zwiększa diurezę a jednocześnie osłabia parcie na mocz.
• Na czynnościowe nietrzymanie moczu wpływ mają różne deficyty w zakresie możliwości przemieszczania się. Stan po udarze, znaczna niewydolność krążenia, zaburzenia ortostatyczne, urazy w obrębie narządu ruchu, utrudniają bądź uniemożliwiają dojście do toalety a u chorych z zaburzeniami poznawczymi może wystąpić nieumiejętność skorzystania z niej. 
• Na rozwój NTM mają wpływ również czynniki środowiskowe (utrudniony dostęp do toalety, bariery architektoniczne) oraz jatrogenne, np. brak pomocy ze strony personelu.

W geriatrii nietrzymanie moczu jest przyczyną wystąpienia wielu powikłań w aspekcie bio-psycho-społecznym. 

W obrębie krocza może dojść do podrażnienia skóry, co u osób unieruchomionych prowadzi do powstania odparzeń i odleżyn. 

U osób z zaburzeniami mikcji zwiększa się ryzyko upadków i złamań kości, zwłaszcza w przypadku nykturii, czyli konieczności częstego oddawania moczu w nocy. 

Chorzy w obawie przed wystąpieniem epizodu nietrzymania moczu w miejscu publicznym unikają spotkań towarzyskich, izolują się od innych, przyczyniając się tym samym do pogłębienia samotności i rozwoju depresji. Pacjenci odczuwają wstyd, lęk przed zmoczeniem ubrania, wystąpieniem przykrego zapachu. Niejednokrotnie nietrzymanie moczu jest czynnikiem warunkującym umieszczenie osoby starszej w zakładzie opiekuńczo-leczniczym.

Nietrzymanie moczu może być przyczyną wystąpienia infekcji w obrębie układu moczowego. Głównym czynnikiem etiologicznym są bakterie, 85% przypadków zakażeń wywołanych jest przez Escherichia coli. Infekcja prowadzi do wystąpienia dysurii i wzmożonego parcia na mocz. Płeć żeńska jest bardziej narażona na występowanie zakażeń. 

Wynika to z odmiennej budowy anatomicznej (krótka cewka moczowa i mała odległość od flory bakteryjnej pochwy, zaburzenia statyki narządów rodnych w wieku podeszłym), zmian hormonalnych w okresie okołomenopauzalnym (niedobór estrogenów, który przyczynia się namnażaniu patogenów). Do innych czynników sprzyjających rozwojowi infekcji zalicza się: cewnikowanie pęcherza moczowego, zaleganie moczu w pęcherzu po mikcji, przebyte operacje, niewłaściwa higiena i zła pielęgnacja krocza.

Postępowanie w nietrzymaniu moczu oraz dobór metody leczenia różni się w zależności od klasyfikacji klinicznej patomechanizmu. W wysiłkowym nietrzymaniu moczu zalecane są ćwiczenia mięśni dna miednicy, stosuje się również leczenie farmakologiczne i operacyjne. 

W nietrzymaniu moczu z przepełnienia istotne jest umożliwienie odpływu moczu z pęcherza, np. poprzez cewnikowanie pęcherza moczowego lub operację w przypadku przerostu gruczołu krokowego. 

U chorych z naglącym parciem na mocz kładzie się nacisk na redukcję masy ciała i zmianę nawyków (ograniczenie spożywania alkoholu i kofeiny, zmniejszenie ilości przyjmowanych płynów w pewnych sytuacjach). 

W przypadku czynnościowego nietrzymania moczu wykorzystuje się krzesła toaletowe, baseny, kaczki oraz stosuje się wkładki urologiczne, pieluchomajtki i cewniki zewnętrzne, czasem również konieczne jest cewnikowanie pęcherza moczowego.

2. Nietrzymanie stolca

Nietrzymanie stolca (NTS) definiowane jest jako utrata kontroli nad wydalaniem materiału kałowego. Dotyczy głównie osób powyżej 65. roku życia a odsetek osób cierpiących na to zaburzenie jest wyższy wśród pacjentów objętych instytucjonalną opieką długoterminową. Nietrzymanie stolca samo w sobie jest niejednokrotnie przyczyną umieszczania osób starszych w zakładzie opiekuńczo-leczniczym.

Etiologia nietrzymania stolca w większości przypadków jest spowodowana przez więcej niż jeden czynnik:

• Liczne choroby, dotyczące wieku podeszłego, takie jak zespół otępienny, udar mózgu czy też neuropatia cukrzycowa manifestują się nietrzymaniem stolca. 

Wśród przyczyn NTS można wymienić również: 

• zaleganie mas kałowych,
• ograniczona lokomotoryczność, 
• guz odbytnicy zmniejszający jej objętość, 
• zaburzenie czynności zwieracza odbytu spowodowane przez uraz lub zabieg chirurgiczny.

Wyróżnia się również czynniki ryzyka wystąpienia NTS, takie jak: 

• otyłość,
• cukrzyca, 
• przebyte ciąże, 
• przewlekła obturacyjna choroba płuc. 

Objawy nietrzymania stolca narastają wraz z pogarszaniem się stanu ogólnego pacjenta.

Negatywne następstwa spowodowane przez NTS to: 

• pogłębianie izolacji społecznej, 
• uczucie wstydu i nieporadności, 
• nasilenie objawów depresji. 
• Nietrzymanie stolca może być przyczyną infekcji spowodowanych przez patogeny, których rezerwuarem jest układ pokarmowy. Należą do nich takie drobnoustroje jak: Clostridium difficile, Enterococus faecalis oraz Enterococus faccium. 
• Nietrzymanie stolca może być również przyczyną wystąpienia chorób skóry, w szczególności odleżyn.

Postępowanie w nietrzymaniu stolca polega na leczeniu chorób, które predysponują do wystąpienia NTS, nauce właściwych zwyczajów dotyczących wypróżniania się (odnosi się to do osób, u których występuje demencja), dbaniu o prawidłową higienę okolic odbytu, pielęgnacji skóry. 

W celu ewakuacji zalegających mas kałowych stosuje się wlewki doodbytnicze, niekiedy praktykuje się także ręczne wydobycie stolca.

Mgr Adam Łacek