Ocena procedury wyrażania świadomej zgody przez pacjentów na wykonywanie inwazyjnych zabiegów kardiologicznych

Autor: mgr piel. Renata Jakubik

cz. I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX,

X część teoretyczna pracy magisterskiej nadesłanej do SPC.

DYSKUSJA I WNIOSKI (cz. I.)

Głównym celem pracy było uzyskanie informacji od pacjentów na temat sposobu i warunków odbierania od nich świadomej zgody. Poprzez ocenę poziomu wiedzy pacjentów i stopnia zrozumienia przez nich informacji, które otrzymali od lekarzy przed wyrażeniem zgody na zabieg o podwyższonym ryzyku, możliwe było również  sprawdzenie prawidłowości wypełniania przez lekarzy obowiązku informowania pacjentów o ich stanie zdrowia oraz skuteczności prawnej wyrażonych zgód. Bo tylko pacjent dobrze poinformowany może wyrazić skuteczną prawnie zgodę. Wyniki przeprowadzonych badań potwierdziły w znacznym stopniu, że poziom wiedzy pacjentów na temat ich stanu zdrowia i rozeznanie odnośnie planowanego badania czy zabiegu – w momencie wyrażania przez nich zgody (składania podpisu na druku formularza) – były niewystarczające.

Z uwagi na to, iż niektóre badania diagnostyczne jak i zabiegi lecznicze z zakresu kardiologii inwazyjnej zaliczane są do procedur medycznych o podwyższonym ryzyku   dla pacjenta, to do badań wybrano osoby hospitalizowane w oddziałach kardiologicznych, u których tego rodzaju zabiegi zostały przeprowadzone. Poddana badaniom (153 osobowa) grupa  pacjentów to w  przeważającej większości osoby starsze. Rozkład wiekowy w badanej grupie był nierównomierny. 

Największą grupę stanowiły osoby z przedziału wiekowego 51 – 65 lat (39,2 % ogółu respondentów), niewiele mniejszą osoby powyżej 65 roku życia (37,3 %), pacjenci w przedziale wiekowym 36 – 50 lat to tylko 15,7 % ogółu ankietowanych, najmniejszą grupę stanowiły osoby w wieku do lat 35 – zaledwie 7,8 % – przy  czym należy zaznaczyć, iż do badań wybrano   wyłącznie osoby pełnoletnie. W badanej grupie przeważali  mężczyźni (93 osoby) nad  kobietami (60 osób). Wśród ankietowanych dominowało wykształcenie średnie (35,9%) oraz  zawodowe (28,8 %), wykształcenie wyższe posiadało 26,1 % ankietowanych, a podstawowe 6,5 % (należy zaznaczyć, że były to osoby starsze, z przedziału wiekowego powyżej 65 roku życia).

Większość pacjentów została przyjęta do szpitali w trybie planowym – 56,9 %, odsetek hospitalizowanych w trybie nagłym wynosił 43,1 % (wśród pacjentów przyjętych w trybie pilnym, 3 osoby były nieprzytomne, co stanowiło 4,5 % tej kategorii badanych). 

Najczęściej wykonywaną procedurą była koronarografia i angioplastyka  naczyń wieńcowych, następnie w kolejności (pod względem liczby przeprowadzonych procedur) zabiegi ablacji i wszczepienia układu stymulującego serca, zaś próba obciążeniowa i  kardiowersja elektryczna były w badanej grupie wykonywane najrzadziej (tylko u 9 pacjentów przeprowadzono tego rodzaju zabiegi).

Zaskakujący jest fakt, że nie wszyscy pacjenci przyjęci do szpitala zostali poinformowani o swoim stanie zdrowia. Otrzymane wyniki ukazują, że spośród 150 respondentów (na tym etapie zostały wyłączone z badania osoby nieprzytomne) informacje o stanie zdrowia otrzymało tylko 122 chorych (81,3 %), a 28 osobom (18,7 %) takich informacji nie przekazano. 

Tymczasem, jeżeli na udzielenie informacji spojrzymy z punktu widzenia ustawodawstwa, to należy je traktować, jako przysługujące pacjentowi prawo oraz jako obowiązek nałożony   na pracowników medycznych (lekarzy i pielęgniarki).  A zapisy prawne gwarantują pacjentowi dostęp do informacji,  nie tylko o stanie jego zdrowia, ale także do innych, istotnych treści, związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych. Na gruncie prawa krajowego powyższe kwestie są regulowane przez zapisy: art. 9 – 12 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta – rozdział 3 – „Prawo do informacji”, art. 31 ust. 1 i 2 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, który nakłada obowiązek udzielenia informacji: „lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu”, art. 16 ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej, gdzie widnieje dyktat powinności poinformowania pacjenta o jego prawach: „Pielęgniarka jest obowiązana informować pacjenta o jego prawach (…) udzielić pacjentowi (…) informacji o stanie zdrowia,  w zakresie koniecznym do sprawowania opieki pielęgnacyjnej.

Nieprzekazanie informacji o stanie zdrowia, tak licznej grupie pacjentów  –  18,7  %,  może świadczyć o nieprzestrzeganiu praw pacjenta przez personel medyczny, ich nieznajomości bądź też, może być spowodowane pośpiechem i brakiem czasu albo, jak podają w swoich badaniach U. Kulikowska, D. Hazarska, J. Piątkiewicz, A. Szpak: „brakiem wiedzy personelu medycznego na temat zakresu niezbędnej informacji, przekazywanej pacjentom i warunków uzyskiwania świadomej zgody pacjenta”. Analizując powyższe należałoby stwierdzić, że konieczne są szkolenia personelu w zakresie respektowania praw pacjenta. 

Otrzymane wyniki wskazują, że źródłem informacji badanych o ich stanie zdrowia najczęściej był lekarz – informacje te otrzymało bezpośrednio od niego aż 91,8 % respondentów, a od pielęgniarki 2,5 %. Jednocześnie, aż 95 % pacjentów stwierdziło, że informacje były im przekazane w sposób przystępny i zrozumiały, a tylko 4,1 % badanych nie rozumiało przekazywanych treści. 

Podobne wyniki na ten temat uzyskano  w  poprzednio cytowanej pracy, gdzie 88% ankietowanych  pacjentów „stwierdziło,  że informacja była przekazywana w sposób zrozumiały”. Jednak, biorąc pod uwagę fakt (jak wcześniej już wspomniano), że znaczna część respondentów wypełniała kwestionariusz ankiety w obecności i przy udziale badającej,  autor w tym miejscu musi nadmienić, iż wielokrotnie podczas badania pacjenci (przede wszystkim osoby starsze) uskarżali się na nierozumienie terminologii  medycznej,  a  mimo to w odpowiedzi na pytanie: „Czy informacje przekazane były w sposób przystępny i zrozumiały?”, zaznaczali odpowiedź „tak”. Było to zadziwiające i niezrozumiałe zjawisko (ukazujące pewną niekonsekwencję ankietowanych), które zaskoczyło autora i jego zdaniem warte jest przeprowadzenia dalszych badań w tym obszarze.

Znacznie gorzej w opinii ankietowanych wyglądało przekazywanie konkretnych i bardziej  szczegółowych już informacji, dotyczących planowanego zabiegu. Informacje te dotyczyły rodzaju badania/zabiegu, celu jego przeprowadzenia, jego przebiegu, ryzyka związanego z jego przeprowadzeniem oraz informacji na temat alternatywnych metod diagnostyki bądź leczenia. 

Uzyskane wyniki przedstawiały się następująco:

• informacje dotyczące rodzaju planowanego badania/zabiegu – zostały przekazane  96% ankietowanych, a 4% respondentów takiej informacji nie otrzymało;
• informacje dotyczące celowości przeprowadzenia badania/zabiegu – zostały przekazane 97,3% ankietowanych, a 2,7% respondentów takiej informacji nie otrzymało;
• informacje dotyczące przebiegu badania/zabiegu – zostały przekazane 62,7 % ankietowanych, a 37,3% respondentów takiej informacji nie otrzymało;
• informacje dotyczące ryzyka związanego z przeprowadzeniem badania/zabiegu – zostały przekazane 46% ankietowanych, a 54% respondentów takiej informacji nie otrzymało;
• informacje dotyczące alternatywnych metod leczenia – zostały przekazane 45,3% ankietowanych, a 54,7% respondentów takiej informacji nie otrzymało;

Analizując wyniki można zaobserwować pewną prawidłowość, im informacje są bardziej ogólne, to odsetek pacjentów poinformowanych jest wyższy, a im stają bardziej indywidualne i szczegółowe, bardziej czasochłonne bądź wymagające większego zaangażowania ze strony lekarza – to odsetek niepoinformowanych pacjentów drastycznie wzrasta, a to należy uznać za fakt wysoce niepokojący. Niemal identyczne wyniki badań uzyskali Kulikowska U., Hazarska D., Piątkiewicz J., Szpak A. w swojej pracy z 2008 r., zatytułowanej „Prawo pacjenta do wyrażenia zgody  na zabieg operacyjny – regulacje prawne a opinie pacjentów szpitala”, gdzie 41% pacjentów kardiologicznych nie uzyskało informacji na temat innych możliwości postępowania  leczniczego, a 47% ankietowanych nie zostało poinformowanych o niepożądanych skutkach zabiegu. 

Stąd, wyżej cytowani autorzy, doszli do identycznych wniosków, jak autor niniejszej pracy, że „w wielu przypadkach informacja przekazywana pacjentom, nie była informacją pełną, a więc taką, jaka jest wymagana przy podejmowaniu świadomej zgody na zabieg. Zaniechanie takiego obowiązku może doprowadzić do tego, że zgoda pacjenta, nie może być traktowana, jako uzyskana w sposób prawidłowy. Wykonany wówczas zabieg może zostać uznany za przeprowadzony bez zgody uzyskanej zgodnie z prawem, czego skutkiem może być odpowiedzialność lekarza”.

Badania Atrasa A., Marczewskiego K. pokazały, że aż 40 % zapytanych lekarzy, przed  wykonaniem inwazyjnego badania, nie informowało pacjentów szczegółowo o tym badaniu. 

W tym miejscu należy zadać pytanie, dlaczego tego typu przypadki są tak często spotykane w dzisiejszym świecie, kiedy to pacjenci (wydaje się) są coraz bardziej świadomi swoich praw a co za tym idzie, bardziej roszczeniowi, a lekarze (wydaje się), że doskonale o tym wiedząc świadomie narażają się na odpowiedzialność. 

Zatem, być może ani jedni, ani drudzy nie są aż tak (jak się wydaje) świadomi ani swoich   praw, ani obowiązków prawnie na nich nałożonych. 

Potwierdzeniem dla takiego toku rozumowania, mogą być badania przeprowadzone przez wyżej cytowanych autorów, w których 36 % lekarzy uważało, że wystarczające jest same przekazanie informacji, bez dokładniejszego objaśnienia, a dla 18 % ankietowanych lekarzy pojęcie „świadomej zgody” było tożsame ze zgodą pisemną. Wynika z tego niezaprzeczalny  fakt,  że lekarze bardzo różnie rozumieją pojęcie świadomej zgody i nie zawsze zdają sobie sprawę z tego, że udzielenie niepełnej informacji może skutkować odbiorem od pacjenta takiej zgody, która będzie bezskuteczna prawnie.

Naprzeciw takim oskarżeniom oraz na usprawiedliwienie własnego postępowania i swoją obronę lekarze mogą wytoczyć art. 31 ust. 4 Ustawy o zawodzie lekarza, zgodnie z którym

„w sytuacjach wyjątkowych, jeżeli rokowanie jest niepomyślne dla pacjenta, lekarz może ograniczyć informację o stanie zdrowia i o rokowaniu, jeżeli według oceny lekarza przemawia za tym dobro pacjenta”. Ale z drugiej strony, zapis ten może być bronią obosieczną, bo implikuje fakt, iż odebranie od pacjenta świadomej zgody w takich warunkach jest wręcz niemożliwe do uzyskania, a zgoda zyskuje znamiona wadliwej. Potwierdzeniem tego może być wyrok SN z dnia 16 maja 2012 r., w którym czytamy, że sama aprobata dokonania zabiegu przez pacjenta, a uzyskana bez udzielenia przez lekarza przystępnej informacji, nie może być potraktowana jako zgoda na zabieg.

mgr piel. Renata Jakubik