Ocena procedury wyrażania świadomej zgody przez pacjentów na wykonywanie inwazyjnych zabiegów kardiologicznych

Autor: mgr piel. Renata Jakubik

Linki do części : I, II , III, IV , V , VI , VII , VIII, IX ,

X część teoretyczna pracy magisterskiej nadesłanej do SPC.

DYSKUSJA I WNIOSKI (cz. II.)

Link do X – I cz.

W opinii ankietowanych, 72% pacjentów przed wyrażeniem zgody na zabieg miało nieograniczoną możliwość zadawania pytań, a 28% respondentów takiej możliwości nie dostało.  Z kolei aż 91,3% osób zadeklarowało, iż na wszystkie zadane pytania uzyskali satysfakcjonujące ich odpowiedzi, a 8,7% stwierdziło, że takich odpowiedzi nie otrzymało. Ponadto 77,3% ankietowanych uznało, że mieli wystarczającą ilość czasu na podjęcie decyzji odnośnie proponowanego leczenia, a dla 22,7% pacjentów wyznaczony czas, jaki dostali na podjęcie decyzji był zbyt krótki. 

Powyżej opisywane wyniki były reprezentowane przez wszystkich ankietowanych pacjentów – czyli grupę 150 osobową (łącznie pacjentów hospitalizowanych w trybie planowym, jak i nagłym). 

Ale analizując wyżej opisywane kwestie w odniesieniu do grup pacjentów przyjętych w różnych trybach, badanie ukazuje kolosalną rozbieżność między tymi dwoma kategoriami respondentów – pacjenci przyjęci w trybie nagłym trzy razy częściej nie mieli możliwości   zadawania pytań i nie otrzymywali odpowiedzi na zadane pytania i aż 43-krotnie więcej pacjentów przyjętych w trybie nagłym zadeklarowało zbyt małą ilość czasu na podjęcie decyzji w stosunku do deklaracji pacjentów przyjętych w trybie planowym.

To ograniczenie  możliwości zadawania pytań przez pacjentów lub pozostawienie ich bez odpowiedzi na zadane pytania oraz deklarowana przez respondentów zbyt mała ilość czasu do zastanowienia, wynikać mogło zarówno z trybu przyjęcia (co potwierdzają badania własne), stanu ogólnego pacjenta, ale również i braku dobrej woli ze strony lekarza, czy też zaniechania obowiązku informacyjnego. 

Jak ukazują badania, tego typu sytuacje miały miejsce zarówno w trybie przyjęć planowych (co wydaje się być bardzo  niepokojącym  zjawiskiem), ale przede wszystkim dochodziło do nich w przypadkach przyjęć nagłych. Bo jak nietrudno się domyślić, w sytuacjach niecierpiących zwłoki, prawie zawsze zachodzi koniczność (z uwagi na stan chorego i rozpoznanie) jak najszybszego przeprowadzenia procedury medycznej, a prawa pacjenta przedkładane są w tym momencie na wyższy cel jakim dla lekarza jest ratowanie zdrowia i życia – i w tym miejscu można by długo polemizować – jakie dobro ma przewagę – czy autonomia pacjenta i prawo do samostanowienia, czy też zagrożone zdrowie i życie chorego?

Bardzo istotne, z uwagi na obowiązek informacyjny w stosunku do pacjentów, wydaje się być występowanie czynników, które mogą mieć wpływ na poziom percepcji i odbioru informacji przez pacjentów. Taką zmienną, jak się okazało, bardzo istotną, był objaw bólu (występujący u pacjentów przyjętych w trybie pilnym), który był czynnikiem zakłócającym prawidłowy przebieg procesu informowania pacjenta i miał wpływ na całą procedurę pozyskiwania świadomej zgody. 

Jak ukazują badania wśród pacjentów przyjętych w trybie pilnym ból występował u 65% ankietowanych, a 3,2% spośród nich oceniło swoją zdolność do rozumienia przekazywanych treści  jako jej brak,  a 27% nie potrafiło dokonać samooceny swojej percepcji odbioru informacji. Przeprowadzone badania wykazały, że odczuwanie silnego bólu wyraźnie wpływa na ocenę realizacji procedury. Odsetek procedur uznanych za kompletne w gronie pacjentów odczuwających silne dolegliwości bólowe wyniósł jedynie 7,3% i był zdecydowanie niższy niż wśród pacjentów bez takich dolegliwości (36,4%).

Ponadto, zbadano sam proces przekazywania i podpisywania druku formularza świadomej zgody. 

A uzyskane wyniki przedstawiały się następująco:

• na pytanie, kto przekazał Pani/Panu formularz świadomej zgody – najwięcej ankietowanych (64 %) wskazało pielęgniarkę, lekarza (22,7 %), inne osoby (łącznie 13,4 %),
• na pytanie, czy miała(ł) Pani/Pan wystarczającą ilość czasu na zapoznanie się z treścią formularza świadomej zgody – 66,7% respondentów odpowiedziało „tak”, 33,3% – „nie”,
• na pytanie, czy przeczytała(ł) Pani/Pan wszystkie zawarte w formularzu informacje – 67,7 % respondentów odpowiedziało „tak”, 39,3 % – „nie”.

Analizując wyniki należy zwrócić uwagę na ich analogię do prezentowanych już wcześniej opinii ankietowanych na temat możliwości zadawania pytań i czasu na podjęcie decyzji co do proponowanej metody leczenia. Tak samo tu, jaki i we wcześniej omawianych wynikach należało pogłębić analizę i wyodrębnić kategorie pacjentów (tryb planowy i nagły), co diametralnie zmieniło rozkład procentowy uzyskanych danych. Uzyskane wyniki wskazały, że  wśród osób przyjętych w trybie pilnym z treścią formularza nie zapoznało się prawie 7-krotnie więcej pacjentów niż pacjentów przyjętych w trybie planowym, również 12-krotnie częściej pacjenci z trybu nagłego deklarowali zbyt małą ilość czasu jaką im dano na przeczytanie treści formularza.

W przypadku procedur stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta (tak diagnostycznych jak i leczniczych) wymagana jest zawsze pisemna zgoda chorego. Zgody w formie pisemnej udzieliło 99,3% pacjentów, a 0,7% ogółu ankietowanych wyraziło zgodę w innej formie (najprawdopodobniej ustnej). Choć ten ostatni wynik stanowi niewielki odsetek całości, to należy go już uznać za niepokojący, gdyż jest to postępowanie niezgodne z zapisami art. 34 ust. 1 Ustawy o zawodach lekarza  i lekarza dentysty.

Badania przeprowadzone w niniejszej pracy na grupie pacjentów (poddanych badaniom z zakresu kardiologii inwazyjnej) w odniesieniu do pełnej realizacji procedury wyrażania świadomej zgody wykazały, że:

• płeć pacjenta nie wpływa na ocenę realizacji procedury „świadomej zgody”, 
• wykształcenie również w istotny sposób nie wpływa na ocenę realizacji procedury, ale warty zauważenia jest tu pojawiający się trend, że im wyższy poziom wykształcenia, tym rzadziej występują procedury kompletne, 
• tryb przyjęcia do szpitala nie ma aż tak istotnego (jak mogłoby się wydawać) wpływu na ocenę realizacji procedury, ale uzyskana wartość prawdopodobieństwa testowego wskazuje na tendencję do istotności, 
• wiek pacjenta ma istotny statystycznie związek z oceną realizacji procedury. Badania pokazały widoczny wyraźnie trend do zwiększania się udziału procedur ocenianych jako pełne wraz ze wzrostem wieku, 
• odczuwanie silnego bólu ma wyraźny wpływ na ocenę realizacji procedury, a odsetek procedur uznanych za kompletne w gronie pacjentów odczuwających silne dolegliwości bólowe wyniósł jedynie 7,3 % i był zdecydowanie niższy, niż wśród pacjentów bez dolegliwości (36,4 %).

Na podstawie przeprowadzonych badań zweryfikowano następująco przyjęte hipotezy:

1. Pacjenci, podpisując zgodę na zabiegi o podwyższonym ryzyku, nie są właściwie poinformowani.

Opierając się na wynikach badań należy uznać, że pacjenci (w momencie wyrażania zgody na zabieg), nie posiadali takiego poziomu wiedzy, żeby uznać ich za właściwie poinformowanych.

Przeprowadzone badania wykazały, że 81,3 % respondentów zostało poinformowanych o swoim stanie zdrowia, a 95,9 % pacjentów stwierdziło, że informacje były przekazane w sposób przystępny i zrozumiały. Mniej optymistycznie przedstawiają się wyniki badań ankietowanych, gdy dotyczą posiadanej przez nich wiedzy bardziej szczegółowej,  dotyczącej  planowanego badania/zabiegu – pokazują, że wiedzę na temat:

• rodzaju planowanego badania/zabiegu – posiadało 96 % pacjentów,
• celu przeprowadzenia u nich zaplanowanego badania/zabiegu – posiadało 97,3 % pacjentów,
• przebiegu badania/zabiegu – posiadało 62,7 % pacjentów,
• ryzyka związanego z przeprowadzeniem badania/zabiegu – posiadało już tylko 46 % pacjentów,
• alternatywnych metod leczenia – posiadało tylko 45,3 % pacjentów.

2. Lekarze nie wypełniają należycie obowiązku informacyjnego względem pacjentów.

Choć jako źródło informacji o swoim stanie zdrowia ankietowani najczęściej (91,8 %) wskazywali lekarza, to jednak 18,7% respondentów w ogólne nie zostało poinformowanych o swoim stanie zdrowia, a 4,1 % pacjentów stwierdziło, że informacje były niezrozumiałe i przekazane w sposób nieprzystępny. Znacznie gorzej (na niekorzyść lekarzy) przedstawiają się wyniki badań ankietowanych, gdy dotyczą przekazywania    szczegółowych informacji na temat planowanego badania/zabiegu – pokazują, że:

• informacji na temat przebiegu badania/zabiegu – nie otrzymało 37,3 % pacjentów,
• informacji na temat ryzyka związanego z przeprowadzeniem badania/zabiegu – nie otrzymało 54 % pacjentów,
• informacji na temat alternatywnych metod leczenia – nie otrzymało 54,7 % pacjentów.

Opierając się na wynikach powyższych badań należy uznać, że stopień realizacji obowiązku informacyjnego lekarzy w stosunku do pacjentów jest niewystarczający.

3. Podpisywane przez pacjentów świadome zgody mogą być nieskuteczne prawnie.

Poddano ocenie stopień realizacji procedury (rozumiany jako wykonanie kolejnych zaleceń) w odniesieniu do każdego pacjenta (przy czym jako kompletną uznawano procedurę, w której zostały spełnione wszelkie wymagania), a uzyskane wyniki potwierdzają w większości postawioną wcześniej hipotezę – bowiem tylko 24,7 % procedur zostało ocenionych jako kompletne i aż 75,3 % jako niekompletne, czyli mające znamiona zgody nieskutecznej prawnie.

WNIOSKI

Uzyskany z badania materiał pozwala na sformułowanie następujących wniosków:

1. Pacjenci podpisując zgodę na zabieg o podwyższonym ryzyku nie są właściwie poinformowani. Informacja przekazywana pacjentom nie jest informacją pełną, co wskazuje na niewłaściwe wywiązywanie się lekarzy z nałożonego na nich prawem obowiązku informacyjnego.
2. Często procedura wyrażania świadomej zgody przez pacjentów (zwłaszcza tych przyjętych w trybie pilnym) ogranicza się jedynie do podpisania druku formularza, bez uprzedniego wyjaśnienia podpisującemu faktycznych okoliczności w jakich się znalazł.
3. Większość podpisanych przez pacjentów zgód jest niekompletna, a więc może być bezskuteczna prawnie.
4. Wydaje się istotne podnoszenie świadomości pacjentów jak i personelu medycznego w  zakresie prawa medycznego ze szczególnym wskazaniem na prawo pacjenta do informacji i wyrażania zgody na udzielanie świadczeń zdrowotnych.

mgr Renata Jakubik