Ocena procedury wyrażania świadomej zgody przez pacjentów na wykonywanie inwazyjnych zabiegów kardiologicznych

Autor: mgr piel. Renata Jakubik

IX część teoretyczna pracy magisterskiej nadesłanej do SPC.

Rozdział 3.

UDZIELANIE ŚWIADCZENIA BEZ ZGODY LUB PRZY SPRZECIWIE PACJENTA

Aktualnie dominujący kierunek myśli prawniczej celowany na ochronę praw człowieka jest także zawarty w ramach prawa medycznego. Pod jego wpływem zarówno medycyna jak i prawo odchodzą od modelu przedmiotowego traktowania pacjenta. Tradycyjny paternalistyczny wzorzec relacji lekarz – pacjent, w którym wyłącznie lekarz decydował o tym, co jest dla chorego najlepsze, odszedł w zapomnienie. Zastąpił go nowy, partnerski układ, oparty na autonomii i samostanowieniu, gwarantujący choremu współuczestnictwo w podejmowaniu decyzji dotyczących jego życia i zdrowia.

GRANICE AUTONOMII PACJENTA

Prawo pacjenta do autonomii to jedna z nadrzędnych i zarazem fundamentalna zasada udzielania świadczeń zdrowotnych i wywiera ona istotny wpływ na cały system prawa medycznego. Zgodnie z Konstytucją RP „wolność człowieka podlega ochronie prawnej” (art. 31 ust. 1), „każdy jest obowiązany szanować wolności i prawa innych (…) nikogo  nie  wolno  zmuszać do czynienia tego, czego prawo mu nie nakazuje” (art. 31 ust. 2). Zaś wszelkie ograniczenia w obszarze korzystania z konstytucyjnego prawa do wolności i samostanowienia mogą być zawarte jedynie w przepisie prawnym o randze ustawy i mieć zastosowanie tylko wtedy „gdy są konieczne w demokratycznym państwie dla jego bezpieczeństwa lub porządku publicznego, bądź dla ochrony środowiska, zdrowia i moralności publicznej, albo wolności i praw innych osób” (art. 3 ust. 3). Tak więc z konstytucyjnej normy wynika wprost, że jakikolwiek przymus dotyczący leczenia może być oparty tylko na woli ustawodawcy (a ona ogranicza się do ściśle określonych przypadków), a konstytucyjne prawa i wolność może ograniczyć jedynie ustawa, a nie np. rozporządzenie ministra.

Zatem na granicy prawa i medycyny często dochodzi do kolizji dóbr chronionych prawem, gdzie na jednej szali znajduje się życie i zdrowie, a na drugiej prawo do samostanowienia. A ponadto i równolegle do kolizji tych dóbr występuje konflikt reguł postępowania osób udzielających świadczenia zdrowotne. Pierwsze założenie, znane każdej osobie wykonującej zawód medyczny, brzmi: „salus aegroti suprema lex esto” (dobro chorego najwyższym prawem), drugie – głoszone przez prawników – to: „voluntas aegroti suprema lex  esto”  (wola  chorego  najwyższym  prawem). Toteż (zawarte w polskim prawie) wszelkie poczynania dla dobra pacjenta związane z obowiązkiem ratowania jego życia i zdrowia, odnajdujemy między innymi w art. 30 ustawy o zawodzie lekarza – „lekarz  ma  obowiązek  udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki” i art.12ust.1 ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej – „pielęgniarka i położna są obowiązane, zgodnie z posiadanymi kwalifikacjami zawodowymi, do udzielenia pomocy w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować stan nagłego zagrożenia zdrowotnego”, zaś zasady mówiące o poszanowaniu woli pacjenta znalazły jedynie swój zapis w rozdziale 5 ustawy o prawach pacjenta, gdzie w art. 17 ust. 4 czytamy: „zgoda oraz sprzeciw (…) mogą być wyrażone ustnie albo przez takie zachowanie się osób wymienionych w tych przepisach,  które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się czynnościom proponowanym przez osobę wykonującą zawód medyczny albo brak takiej woli”. Dlatego, jakby na to nie patrzeć „rozbieżności te prowadzą do konfliktu pomiędzy medycyną a prawem, w konsekwencji osoba uprawniona do wykonywania zawodu medycznego w trosce o dobro pacjenta poświęca jego prawo do autonomii”.

PODJĘCIE INTERWENCJI BEZ ZGODY LUB PRZY SPRZECIWIE PODMIOTU UPRAWNIONEGO DO JEJ WYRAŻENIA W SYTUACJACH NAGŁYCH

Ustawa o zawodzie lekarza tylko w szczególnych przypadkach pozwala na podjęcie działań bez zgody podmiotów uprawnionych do  jej  wyrażenia. „Należy  jednak  dodać, że sytuacja – bez zgody – oznacza wyłącznie sytuację, w której brak jest wyartykułowanej decyzji woli wymienionych wyżej podmiotów, nie zaś sytuację, w której wyraziły one swój sprzeciw”. Sytuacje te mają miejsce, gdy:

1. pacjent wymaga „niezwłocznej pomocy lekarskiej, a  ze  względu  na  stan  zdrowia

lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym”[art. 33 ust.1] – wtedy

„decyzję o podjęciu czynności medycznych”[art. 33 ust.1] (takich jak przeprowadzenie badania lub też udzielenie innego świadczenia zdrowotnego) „lekarz powinien w miarę  możliwości skonsultować z innym lekarzem” [art. 33  ust. 2] i odnotować w dokumentacji medycznej [art. 33 ust. 3]. Zasięgnięcie opinii drugiego lekarza oznacza ewentualność realną przy zachowaniu należytej staranności i typowych środków. W literaturze prezentowane jest stanowisko, że termin przypadku wymagającego niezwłocznej pomocy lekarskiej uwzględnia zarazem stany zagrożenia dla życia i zdrowia, jak też okoliczności nie przejawiające takiej   obawy, lecz tłumaczące inicjalizację interwencji w krótkim czasie, gdyż jakiekolwiek opóźnienie mogłoby spowodować przeszkodę i znacznie odroczyć proces diagnozowania bądź skomplikować, następujące po nim, postępowanie lecznicze.

2. dotyczą stanu wyższej konieczności – wtedy lekarz może wykonać zabieg operacyjny

albo zastosować metodę leczenia bądź diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta „bez zgody przedstawiciela ustawowego pacjenta bądź zgody właściwego sądu opiekuńczego, gdy zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub  ciężkiego  rozstroju  zdrowia. W takim przypadku lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności. O wykonywanych czynnościach lekarz niezwłocznie zawiadamia przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego lub sąd opiekuńczy” [art. 34 ust. 7] i dokonuje właściwego zapisu (wraz z uzasadnieniem) w dokumentacji medycznej pacjenta [art. 34 ust. 8]. Zważywszy na fakt, że art. 34 ust 7 odnosi się tylko do przypadku braku zgody substytucyjnej lub kumulatywnej (czyli ze strony podmiotów innych niż pacjent), a w tekstach źródłowych obejmujących tę tematykę formułowane jest pytanie dotyczące   oceny danej sytuacji, w której dorosły i nieubezwłasnowolniony człowiek z przyczyn faktycznych (np. z powodu stanu nieprzytomności, odurzenia alkoholowego itp.) nie ma kompetencji do wyrażenia woli w kwestii zgody lub sprzeciwu na udzielenie świadczenia zdrowotnego, a lekarz założy, że zwłoka w podjęciu takich czynności groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, to w oparciu o logikę i celowość wyżej przytaczanego przepisu należy przyjąć, że zapis ten może mieć zastosowanie również w sytuacjach braku zgody wyłącznej.

1. 3. „w trakcie wykonywania zabiegu  operacyjnego albo stosowania metody leczniczej  lub diagnostycznej wystąpią okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia, a nie ma możliwości niezwłocznie uzyskać zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, lekarz ma prawo, bez uzyskania tej zgody, zmienić zakres zabiegu bądź metody leczenia lub diagnostyki w sposób umożliwiający uwzględnienie tych okoliczności. W takim przypadku lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności”[35 ust. 1], dokonać „odpowiedniej adnotacji w dokumentacji medycznej oraz poinformować pacjenta, przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo sąd opiekuńczy” [art. 35 ust.2].

Z przytoczonych wyżej zapisów wynika, iż okoliczności uzasadniające przekroczenie zakresu udzielonej zgody mają pojawić się dopiero w trakcie interwencji medycznej, wtedy to działanie lekarza znajdzie usprawiedliwienie i można je wytłumaczyć tzw. szczególnym stanem konieczności. Ale, gdy nie ma wystarczających dowodów na to, że zwłoka nie wpłynie negatywnie na stan chorego, to zbieg powinien być przerwany, a lekarz zobligowany do uzyskania ponownej zgody uprawionego podmiotu. Ponadto dokonana zmiana zakresu interwencji medycznej nie powinna być obarczona wyższym ryzykiem niż procedura uprzednio zaakceptowana przez pacjenta.

PRZYMUS LECZENIA

Zgodnie z art. 16 ustawy o prawach pacjenta, pacjent (a tym samym podmiot uprawniony do wyrażenia zgody) ma prawo do odmowy wyrażenia zgody na udzielenie mu określonych świadczeń medycznych. Takim samym prawem dysponuje również „pacjent małoletni, który ukończył 16 lat, osoba ubezwłasnowolniona albo pacjent chory psychicznie lub upośledzony umysłowo,  lecz  dysponujący  dostatecznym  rozeznaniem,  ma prawo do wyrażenia sprzeciwu co do udzielenia świadczenia zdrowotnego, pomimo zgody przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego” [art. 17 ust. 3].

Istnieją jednak przypadki, w których lekarz legalnie przełamuje prawidłowo wyartykułowany przez pacjenta sprzeciw (jest to tzw. przymus leczenia), a dopuszcza się go na podstawie następujących przepisów:

1. ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób

zakaźnych u ludzi (t.j. Dz. U. 2016, poz. 1866 ze zm.) – w przypadku działań związanych z chorobami zakaźnymi;

2. ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (t.j. Dz. U. 2017,

poz. 882) – w przymusowych działań medycznych w psychiatrii;

3. ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny wykonawczy (t.j. Dz. U. 2017, poz. 665

  ze zm.) – wobec osób skazanych, w określonych sytuacjach;

4. ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu

alkoholizmowi (t.j  Dz.  U.  2016,  poz.  487)  –  w przypadku osób uzależnionych od alkoholu;

5. ustawa z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii  (t.j. Dz. U. 2017, poz.

783 ze zm.) – w stosunku do osób uzależnionych od środków odurzających lub psychotropowych.

Aby nakłonić pacjenta, do podporządkowania się i poddania tym czynnościom (do których został ustawowo zobowiązany) mogą zostać zaimplementowane (przewidziane dla poszczególnych przypadków) środki przymusu pośredniego (sankcje administracyjne, karne) bądź bezpośredniego (przymus fizyczny).

ODPOWIEDZIALNOŚĆ LEKARZA W PRZYPADKU UDZIELENIA NIEUZASADNIONEGO ŚWIADCZENIA ZDROWOTNEGO

Okoliczności prawne w jakich może znaleźć się lekarz, w związku z udzielanymi chorym świadczeniami, są wyjątkowo złożone. Potwierdzeniem tego jest fakt, że to on, zgodnie z brzmieniem art.  192  §1  Kodeksu  karnego,  ponosi  odpowiedzialność  karną za wykonanie procedury medycznej bez  zgody pacjenta. A katalog kar  przewidzianych  za naruszenie wyżej cytowanego artykułu to kara grzywny, kara ograniczenia wolności i kara pozbawienia wolności do lat dwóch.

Należy  pamiętać, że podstawą działania lekarza zawsze powinna być zgoda na zabieg – powinna to być zgoda własna pacjenta lub też jego przedstawiciela ustawowego, faktycznego opiekuna czy też sądu. W przeciwnym wypadku dochodzi do naruszenia zarówno prawa karnego jak i prawa cywilnego. Pacjent wyrażając zgodę na interwencję daje przyzwolenie na naruszenie jego integralności tylko i wyłącznie w ustalonym wcześniej zakresie – i tylko w wyjątkowych sytuacjach (prawnie przewidzianych) lekarz może działać bez zgody, przekroczyć jej granice bądź też zastosować przymus leczenia. Tak więc zgoda pacjenta uchyla bezprawność działania i poprzez nią pacjent aprobuje ewentualne ryzyko zabiegu i przejmuje je na siebie. Ale zgoda udzielona przez pacjenta musi być prawidłowo wyrażona, czyli niewadliwa. Jest to bowiem oświadczenie woli, do którego zastosować można przepisy Kodeksu cywilnego (art. 82 i 84), dotyczące wad oświadczenia woli, a przede wszystkim  braku świadomości w podejmowaniu decyzji i wyrażaniu woli. Tak więc, aby zgoda była ważna musi być świadoma, czyli odpowiednio wcześniej objaśniona, a pacjent musi wiedzieć co jest przedmiotem zabiegu, znać rozpoznanie, proponowane metody leczenia, ryzyko i skutki, a także być poinformowanym o innych, alternatywnych rodzajach terapii, jak również o następstwach zaniechania leczenia. Jeżeli przemawia za tym dobro pacjenta, to w niektórych sytuacjach na przykład, gdy rokowanie jest dla chorego bardzo niepomyślne, lekarz może ograniczyć przekazywane informacje o stanie zdrowia i rokowaniu – ale z drugiej strony, taka „sama aprobata dokonania zabiegu, uzyskana w sytuacji braku udzielenia pacjentowi przystępnej informacji, nie może być traktowana jako zgoda na zabieg (wyrok SN z 16 maja 2012 r., III CSK 227/11)”. Tak więc, gdy zgoda pacjenta nie jest poprzedzona właściwą informacją, a więc nie spełnia kryteriów tzw. zgody objaśnionej to lekarz działa bez zgody, czyli nielegalnie i bezprawnie narusza integralność cielesną, a tym samym naraża siebie na odpowiedzialność nawet wtedy, gdy postępuje zgodnie ze sztuką medyczną. 

Zasada ta znajduje potwierdzenie w orzecznictwie Sądu Najwyższego –„w wyroku z dnia 14 listopada 1972 r. (I CR 463/73) czytamy, że wymóg zgody pacjenta na dokonywany zabieg jest zachowany tylko wtedy, gdy chory zostanie uprzednio – należycie i stosownie do okoliczności danego przypadku – poinformowany o konkretnych możliwościach w zakresie leczenia, w szczególności zaś o względzie wskazań zabiegu jako jednego z ewentualnych sposobów leczenia”.

Jeżeli, w wyniku braku informacji, dojdzie do działania bez zgody, to lekarz ponosi odpowiedzialność cywilną za wszystkie niekorzystne następstwa swojego  postępowania,  o których nie powiedział pacjentowi (mimo występowania takiego obowiązku).

Roszczenia cywilne

Roszczenia cywilne

Zadośćuczynienie

(art. 448 Kodeksu cywilnego)

Odszkodowanie

(art. 445 Kodeksu cywilnego)

Naruszenie dóbr osobistych (naruszenie praw pacjenta)

W tym przypadku nie musi dojść do uszczerbku na zdrowiu

Naruszenie dóbr materialnych (uszczerbek na zdrowiu)

Do wystąpienia z tym roszczeniem

konieczny jest uszczerbek na zdrowiu

Odszkodowanie może obejmować rekompensatę szkody majątkowej jak też niemajątkowej czyli krzywdy, przejawiającej się w cierpieniach  psychicznych  i  bólu  fizycznym.  Pacjent ma prawo wystąpić z roszczeniem o zadośćuczynienie finansowe nawet wówczas, gdy nie odniósł żadnej szkody, czyli nawet wtedy, gdy interwencja została przeprowadzona właściwie i przyniosła poprawę, ale wykonana została na podstawie zgody wyrażonej wadliwie. 

A sposobność taką, w obecnym porządku prawnym, „daje art. 4 ustawy o prawach pacjenta, który odsyła (w zakresie przesłanek odpowiedzialności) do zapisów art. 448 Kodeksu cywilnego, gdzie zawarte są ogólne zasady odpowiedzialności z tytułu naruszenia dóbr osobistych i majątkowych”, ale do wszczęcia postępowania potrzebny jest wniosek pokrzywdzonego [art. 192 §2].

mgr piel. Renata Jakubik