Ocena procedury wyrażania świadomej zgody przez pacjentów na wykonywanie inwazyjnych zabiegów kardiologicznych

Dziś już VIII część teoretyczna pracy magisterskiej nadesłanej do SPC.

Rozdział 2. 

OBOWIĄZEK UDZIELANIA INFORMACJI

Dobra i właściwa komunikacja na poziomie lekarz – pacjent to najważniejszy instrument ich wzajemnego porozumienia. Jest on niezbędny do tego, aby proces leczenia był ich obopólną współpracą, dzięki której zostanie osiągnięta najlepsza skuteczność terapeutyczna, a to przede wszystkim na tym zależy najbardziej stronom tego dialogu.

MODELE UDZIELANIA INFORMACJI

W dotychczasowej doktrynie i praktyce medycznej pojawiły się trzy modele sposobu ujawniania informacji:

1. model racjonalnego lekarza (nazywany również modelem profesjonalno – praktycznym lub zorientowanym na lekarza) – w którym interes pacjenta jest oceniany z punktu widzenia racjonalnego lekarza, a zachowanie lekarza jest ściśle związane ze zwyczajami obowiązującymi w tym momencie w danym środowisku medycznym. Jest   to model najstarszy, opiera się na zasadzie, że wszelkie decyzje, o uwarunkowaniach udzielenia informacji, podejmuje tylko lekarz i ogranicza się on przy tym wyłącznie do tych kwestii, które sam uzna za terapeutycznie istotne.
2. model racjonalnego pacjenta (nazywany również rozumnego obserwatora) – polega na tym, że lekarz informuje pacjenta w takim zakresie, w jakim oczekiwałby informacji hipotetyczny, rozsądnie myślący pacjent w danej sytuacji. Zakres informacji, jej treść i sposób przekazania mierzony jest wagą tego, co rozsądnie oczekujący człowiek chciałby wiedzieć i co byłoby przez niego zaakceptowane. Model ten pomija indywidualność każdego pacjenta i dopuszcza przemilczenia istotnych faktów.
3. model subiektywistyczny – w którym, o ilości i charakterze ujawnionych informacji decyduje pacjent, czyli lekarz przekazuje tylko te treści jakich życzy sobie pacjent, a zatem w granicach określonych przez potrzeby pacjenta. A gdy potrzeby pacjenta nie są łatwe do zdefiniowania, wtedy to lekarz przez pryzmat własnego doświadczenia określa, co on sam chciałby wiedzieć, będąc w sytuacji podopiecznego i takie informacje mu przekazuje. Model ten jest zatem trudny do realizacji i jest krytykowany za zbyt duży subiektywizm.

Obecnie nie ma zastosowania żaden z powyższych modeli w swej czystej postaci.

Generalnie w polskim ustawodawstwie został przyjęty model mieszany. Z jednej strony przedmiotowy zakres informacji, jakie powinien otrzymać pacjent („o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu”) określa art. 31 ust. 1 ustawy o zawodzie lekarza, co wskazuje na podejście pragmatyczne zarówno z perspektywy hipotetycznego pacjenta jak i lekarza. Z drugiej strony, wyraźnie w przepisach (art. 9 ust. 2 i 5 ustawy o prawach pacjenta) jest mowa o tym, że pacjent ma prawo do uzyskania informacji przystępnej (czyli adekwatnej do poziomu możliwości jej zrozumienia) oraz o dialogu z lekarzem, w trakcie którego, odpowiadając na informacje dostarczone mu przez medyka, ma prawo przedstawić „swoje zdanie w tym zakresie”.  Na tej podstawie możemy twierdzić, iż obecnie lekarz powinien podać informacje (o których mowa w art. 31 ust.1 ustawy o zawodzie lekarza) w sposób przystępny, odpowiedni do stopnia zrozumienia ich przez pacjenta, po przeprowadzonej z nim rozmowie, w trakcie której wywnioskuje, jakie treści są najbardziej istotne z punktu widzenia danego pacjenta.

PRAWO PACJENTA (PODMIOTU UPRAWNIONEGO) DO INFORMACJI

Jeżeli na „udzielanie informacji” spojrzymy z perspektywy ustawodawstwa to należy traktować je jako przysługujące pacjentowi prawo oraz jako obowiązek nałożony na lekarza. Zapisy prawne gwarantują pacjentowi dostęp do informacji nie tylko o stanie jego zdrowia, ale także do innych, istotnych treści, związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych. Rozpoczynając od „Europejskiej Konwencji o Prawach Człowieka i Biomedycynie”, której art. 5 mówi o tym, że „nie można przeprowadzić interwencji medycznej bez swobodnej i świadomej zgody osoby zainteresowanej, a przed dokonaniem interwencji osoba ta otrzyma odpowiednie informacje o celu i naturze interwencji, jak również jej konsekwencjach i ryzyku”. Na gruncie prawa krajowego znajdujemy wiele zapisów, dotyczących tego zagadnienia. Począwszy od tych najbardziej ogólnych (dotyczących rodzaju wykonywanych świadczeń zdrowotnych) o których mowa w ustawie o działalności leczniczej, a art. 14 ust. 2 i art. 24 ust. 2 nakładają na kierownika zakładu obowiązek informacyjny, w brzmieniu: „Podmiot wykonujący działalność leczniczą, na wniosek pacjenta, udziela szczegółowych informacji na temat udzielanych świadczeń zdrowotnych, w szczególności informacji dotyczących stosowanych metod diagnostycznych lub terapeutycznych oraz jakości i bezpieczeństwa tych metod (…) aktualne informacje (…) podaje się do wiadomości pacjentów przez ich wywieszenie w widoczny sposób w miejscu udzielania świadczeń oraz na stronie internetowej podmiotu wykonującego działalność leczniczą”. Poprzez art.16 ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej, gdzie znajdujemy dyktat powinności poinformowania pacjenta o jego prawach: „Pielęgniarka (…) jest obowiązana informować pacjenta o jego prawach (…) udzielić pacjentowi (…) informacji o stanie zdrowia, w zakresie koniecznym do sprawowania opieki pielęgnacyjnej”. Aż do zapisów bardziej szczegółowych (dotyczących stricte informacji o stanie zdrowia konkretnego chorego i jego planowanego leczenia), czyli zapisów ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, której rozdział 3 zatytułowany „Prawo do informacji” (art. 9 – 12), jak również Kodeksu Etyki Lekarskiej, w części „Poszanowanie praw pacjenta” (art. 13), poświęcone są w całości temu zagadnieniu. Ponadto ustawa o zawodzie lekarza, która poprzez art. 31 ust.1 i 2 nakłada obowiązek udzielenia informacji: „lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu (…) lekarz może udzielić informacji (…) innym osobom za zgodą pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego”.

W związku z powyższym prawo do informacji „sensu lagro” (w szerokim znaczeniu)  oznacza, że pacjent ma prawo uzyskać wszelkie informacje niezbędne w procesie podejmowania decyzji dotyczących jego zdrowia. A prawo do informacji (obok prawa do wyrażenia zgody) jest najistotniejszym elementem relacji między osobą wykonującą zawód medyczny a pacjentem. Toteż zagwarantowanie pacjentowi tego prawa jest „conditio sine qua non”(warunkiem niezbędnym) ochrony jego autonomii. 

Tym samym prawo do informacji trzeba traktować jako narzędzie o zasadniczym znaczeniu dla realizacji należnego pacjentowi prawa do samostanowienia. Inaczej mówiąc dostęp do informacji to efektywne narzędzie asekurujące pacjenta przed paternalistyczną postawą ze strony lekarza. Bo tylko wtedy pacjent będzie podmiotem a nie przedmiotem interwencji medycznej, gdy zostanie zaopatrzony w szeroko pojętą informację o swoim stanie zdrowia, w oparciu o którą dobrowolnie i świadomie poweźmie autonomiczną decyzję.

PODMIOTY UPRAWNIONE DO UZYSKANIA INFORMACJI O PACJENCIE

W myśl przepisów prawa medycznego pacjent ma prawo do pełnej informacji  o swoim stanie zdrowia (art. 9 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta), zaś medyczny profesjonalista jest obligatoryjnie zobowiązany do jej udzielenia (art. 31 ust. 1 i 2 ustawy o zawodzie lekarza, art. 16 ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej, art. 9 ust. 8 ustawy o prawach pacjenta). Tak więc prawo pacjenta do informacji jest bezpośrednim korelatem zawodowej powinności spoczywającej na lekarzu (w zakresie dotyczącym opieki lekarskiej) lub pielęgniarce odnośnie opieki pielęgniarskiej.

Podmioty uprawnione do uzyskania informacji o stanie zdrowia pacjenta.

Informowanie o stanie zdrowia pacjenta(art. 9, 10, 11, 12 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta) (art. 31 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty)

Informacja udzielana pacjentowi	Informacja zastępcza	Informacja podwójna
– Musi być udzielona każdemu pacjentowi, który jest w stanie ją zrozumieć, niezależnie od faktu ubezwłasnowolnienia pacjenta lub jego choroby psychicznej. – Pacjent, który nie ukończył 16 lat, powinien uzyskać informację w zakresie i formie potrzebnej do prawidłowego przebiegu procesu diagnostycznego i terapeutycznego. – Pacjent, który ukończył 16 lat, ma prawo do uzyskania pełnej informacji o stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania oraz wynikach leczenia i rokowaniu.	– Musi być udzielana przedstawicielowi ustawowemu pacjenta w sytuacji, gdy pacjent nie ukończył 16 lat. – Musi być udzielana osobie bliskiej w sytuacji, gdy pacjent nie ukończył 16 lat lub jest nieprzytomny bądź niezdolny do zrozumienia przekazywanych informacji. – Musi być udzielana sądowi opiekuńczemu w sytuacji, gdy zachodzi potrzeba wydania zgody zastępczej.	– Musi być udzielana przedstawicielowi ustawowemu pacjenta, który ukończył 16 lat, a nie ukończył 18 lat. – Każdej osobie upoważnionej przez pacjenta lub przedstawiciela ustawowego.

Podmioty uprawnione do uzyskania informacji o stanie zdrowia pacjenta (zgodnie z obowiązującym prawem) odpowiednio usystematyzowane przedstawiono w tabeli. Beneficjentami prawa do informacji o stanie zdrowia pacjenta są:

1. pacjent, w tym małoletni, który ukończył lat 16 lub jego przedstawiciel ustawowy (w myśl art. 9 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta). W zapisie tym ustawodawca uściślił zarówno zakres  informacji, jak też określił wiek od którego pacjent ma prawo do informacji pełnej. To, że lekarz udziela informacji pacjentowi, który ukończył 16 lat wcale nie oznacza, że może pominąć jego przedstawiciela ustawowego. Należy w tym miejscu przypomnieć, że na interwencję medyczną wobec pacjenta, który ukończył lat 16, a jeszcze nie ukończył 18 lat, wyrażana jest zgoda równoległa;

2. osoba bliska (art. 31 ust. 6 ustawy o zawodzie lekarza i  art. 3 ust.1 pkt. 2 ustawy o prawach pacjenta) – zgodnie z wyżej wymienionymi artykułami przytoczonych ustaw w sytuacji, gdy „pacjent nie ukończył 16 lat lub jest nieprzytomny bądź niezdolny do rozumienia przekazywanych informacji” o stanie zdrowia pacjenta informowana jest osoba bliska (małżonek, krewny lub powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej, przedstawiciel ustawowy, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu lub osoba wskazana przez pacjenta).

3. osoba upoważniona przez pacjenta lub przedstawiciela ustawowego (art. 9 ust. 3 ustawy o prawach pacjenta oraz art. 31 ust. 2 ustawy o zawodzie lekarza) – pacjent ma prawo upoważnić określoną osobę do uzyskania informacji o jego stanie zdrowia. Upoważnienie tego typu jest przeważnie odbierane w momencie przyjęcia chorego do szpitala i jest odnotowane w dokumentacji medycznej. Ale względem osób upoważnionych lekarz ma jedynie wtórny obowiązek informowania tzn., że osoba upoważniona przez pacjenta „może uzyskać informację obok, ale nie zamiast pacjenta”;

4. sąd opiekuńczy (art. 32 ust. 8 ustawy o zawodzie lekarza) – informacja jest udzielana sądowi opiekuńczemu w przypadkach, gdy zachodzi potrzeba wydania zgody zastępczej. „Jeżeli pacjent (małoletni lub niezdolny do świadomego wyrażenia zgody) nie ma przedstawiciela ustawowego ani opiekuna faktycznego albo porozumienie się z tymi osobami jest niemożliwe, lekarz po przeprowadzeniu badania może przystąpić do udzielania dalszych świadczeń zdrowotnych dopiero po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego”;

5. pacjent małoletni, który nie ukończył 16 lat (zgodnie z art. 9 ust. 7 ustawy o prawach pacjenta) – ma prawo do uzyskania od osoby wykonującej zawód medyczny „informacji (…) w zakresie i formie potrzebnej do prawidłowego przebiegu procesu diagnostycznego lub terapeutycznego”. Analogiczny zapis odnajdujemy w art. 31 ust. 7 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, przy czym tutaj jest mowa również o tym, że lekarz ma obowiązek wysłuchać zdania pacjenta. Tak więc odnosi się wrażenie, że ustawodawca z uwagi na brak dojrzałości młodego pacjenta, a zarazem konieczności świadomego i w miarę możliwości bezstresowego poddania się określonym czynnościom, pacjent małoletni powinien być przynajmniej zorientowany w jakiej sytuacji się znalazł. Należy w tym miejscu zaznaczyć, że na interwencję medyczną wobec pacjenta, który jeszcze nie ukończył lat 16, wyrażana jest zgoda zastępcza (przedstawiciela ustawowego lub osoby bliskiej).

ZAKRES PRZEKAZYWANYCH INFORMACJI

Kwestią sporną okazuje się być sam zakres informacji, jaki powinien otrzymać pacjent. Z jednej strony ustawa o zawodzie lekarza artykułem 31 ust. 1 i 2 obliguje lekarza do udzielenia pełnego zakresu informacji, z drugiej zaś art. 31 ust. 4 daje możliwość ich graniczenia „w sytuacjach wyjątkowych, jeżeli rokowanie jest niepomyślne dla pacjenta, lekarz może ograniczyć  informację o stanie zdrowia i o rokowaniu, jeżeli według oceny lekarza przemawia za tym dobro pacjenta”. Zapis ten implikuje fakt, iż uzyskanie świadomej zgody w takich warunkach staje się  wręcz niemożliwe, a ona sama zyskuje znamiona wadliwej, więc jest prawnie nieskuteczna. Dlatego zasada ta (zawarta w art. 31 ust. 4) stosowana jest rzadko i tylko w szczególnych okolicznościach. W przypadku ograniczenia zakresu informacji przekazywanych pacjentowi, ustawa przewiduje informowanie w sposób pełny przedstawiciela ustawowego lub osoby upoważnionej przez pacjenta: „w takich przypadkach lekarz informuje przedstawiciela ustawowego pacjenta lub osobę upoważnioną” [14, art. 31 ust. 4]. Ponadto na wyraźne żądanie  pacjenta  „lekarz  ma jednak obowiązek udzielić mu żądanej informacji”[14, art. 31 ust. 4], bo pacjent nie może czuć się zagrożony zarówno z powodu niedostatecznego   poinformowania   (w   stosunku do jego potrzeb decyzyjnych) jak też i otrzymywania większej ilości informacji niż potrzebuje. Dlatego personalizacja procesu poszukiwania i otrzymywania informacji oraz umożliwienie pacjentom sprecyzowania chęci uzyskania informacji w sposób prospektywny, na żądanie, zwiększyłby pewność prawną, pozwolił na większą zgodność między informacjami, których potrzebują świadczeniobiorcy, a informacjami otrzymywanymi oraz promował bardziej znaczące interakcje między pacjentem a lekarzem, co byłoby pożądanym lecz trudnym do osiągnięcia rezultatem.

PRZYPADKI BRAKU OBOWIĄZKU UDZIELENIA INFORMACJI – ZRZECZENIE SIĘ PRAWA DO INFORMACJI

Obok prawa do informacji, ustawodawstwo gwarantuje pacjentowi również prawo do bycia niepoinformowanym. Art. 31 ust. 3 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty stanowi, że „na żądanie pacjenta lekarz nie ma obowiązku udzielać pacjentowi informacji”. 

W zależności od treści żądania pacjenta, lekarz może zostać zwolniony z obowiązku udzielania jakichkolwiek bądź ściśle określonych informacji. Wydaje się, że lekarz w tego typu sytuacji powinien za wszelką cenę dążyć (chociażby ze względów dowodowych) do odnotowania w dokumentacji medycznej życzenia pacjenta. W doktrynie zrodziło się takie przekonanie, że w sytuacji, gdy pacjent nie chce być informowanym, to lekarz i tak nie może, nie wypełnić ciążącego na nim obowiązku poinformowania go. A podczas przekazywania informacji powinien jedynie ograniczyć ich zakres do tych, które nie będą niekorzystnie  wpływać na psychikę pacjenta. Jednak to stanowisko nie zdobyło szerokiej aprobaty, gdyż godzi ono – poprzez brak szacunku dla woli pacjenta – w jego autonomię i jest przejawem  paternalistycznego podejścia w relacjach lekarza z pacjentem. „Pacjent jako dysponent informacji dotyczących jego zdrowia ma prawo rozporządzania w dowolny sposób dobrem, jakim jest informacja, a także poprzez bycie niepoinformowanym, a szacunek dla podmiotowości pacjenta wymaga przestrzegania jego woli.

Autor: mgr piel. Renata Jakubik

Źródło grafiki: Canva