Ocena procedury wyrażania świadomej zgody przez pacjentów na wykonywanie inwazyjnych zabiegów kardiologicznych

Autor: mgr piel. Renata Jakubik

Prezentujemy VI część teoretyczną pracy magisterskiej nadesłanej do SPC.

ZGODA ZASTĘPCZA (SUBSTYTUCYJNA)

Poza zgodą własną na podstawie ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (art. 32, ust. 2-5) oraz ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (art. 17, ust. 1-3) wyodrębnia się zgodę zastępczą. 

Występuje ona wtedy, gdy ze względu na wiek lub stan zdrowia chorego wyrażenie przez niego świadomej zgody jest utrudnione lub wręcz niemożliwe. W takich sytuacjach ustawodawca wprowadził wymóg uzyskania przez lekarza zgody przedstawiciela ustawowego lub sądu opiekuńczego. Konstrukcja zgody zastępczej polega na tym, że decyzję o wykonaniu zabiegu podejmuje za pacjenta osoba trzecia.  Stanowisko chorego zaś nie ma znaczenia. Rozwiązanie to znajduje zastosowanie w przypadku pacjentów małoletnich i osób ubezwłasnowolnionych, a krąg podmiotów uprawnionych do wyrażenia zgody zastępczej jest uzależniony od rodzaju świadczeń zdrowotnych.

ZGODA KUMULATYWNA

Określenie zgody kumulatywnej, zwanej też podwójną, równoległą lub subsydiarną znajduje się w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty (art. 32 ust. 5 i 6, art. 34    ust. 4 i 5),  ustawie  o  prawach  pacjenta  i  Rzeczniku  Praw  Pacjenta  (art.  17),  jak  też w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego (art. 22 ust. 3 i 4). 

Jej cechą charakterystyczną jest to, że zgodę na wykonanie czynności leczniczej, a w szczególności na przeprowadzenie zabiegu inwazyjnego z naruszeniem ciągłości tkanek, wyrażają dwa autonomiczne podmioty. Zgoda tego typu jest wyrazem tendencji do wzmocnienia ochrony samostanowienia i autonomii woli pacjenta, który co prawda nie posiada kompetencji do samodzielnego decydowania o zabiegu, ale jego stanowisko powinno być również uwzględniane. Na gruncie ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty dyspozycja ta znajduje zastosowanie w przypadku dwóch kategorii osób:

1. małoletnich, którzy ukończyli 16 lat. Ich zgoda jest niezbędna, zarówno w  przypadku zabiegów prostych (art. 32 ust. 5), jak i operacyjnych oraz o podwyższonym ryzyku dla pacjenta (art. 34 ust. 4). Naturalnie oświadczenie małoletniego będzie skuteczne prawnie tylko wówczas, gdy znajduje się on w stanie, w którym świadomie może wyrazić zgodę.
2. ubezwłasnowolnionych całkowicie, wobec których zasadniczo wystarczająca jest zgoda zastępcza (opiekuna prawnego, bądź sądu opiekuńczego). Jednakże w celu poszanowania prawa do samostanowienia tych osób, ustawodawca wprowadził  wyjątek. Zapis zawarty w art. 32 ust. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty,  mówi o tym, że jeśli  ubezwłasnowolniony  całkowicie „jest  w  stanie  z rozeznaniem wypowiedzieć opinię w sprawie badania, konieczne jest ponadto uzyskanie zgody tej osoby.”

Unormowanie to rodzi jednak wątpliwości. Po pierwsze legislator posłużył się niejasnym  zwrotem  „w stanie z rozeznaniem wypowiedzieć opinię”. 

Nie sprecyzował jednak kryteriów oceny tego stanu. Tak więc, wydaje się, że ustalenie tej okoliczności musi nastąpić każdorazowo w danym przypadku.

ZGODA SĄDU OPIEKUŃCZEGO

Wymóg uzyskania zgody sądu opiekuńczego przewidują przepisy art. 32 ust. 2 i 6, art. 34 ust. 3 i 6 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz art. 17 ust. 3 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Dotyczy to kilku przypadków:

1. „Jeżeli pacjent jest małoletni lub niezdolny do świadomego wyrażenia zgody, wymagana jest  zgoda jego przedstawiciela  ustawowego, a gdy pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozumienie się z nim jest niemożliwe – zezwolenie sądu opiekuńczego.(…) Jeżeli jednak małoletni, który ukończył 16 lat, osoba ubezwłasnowolniona albo pacjent chory psychicznie lub upośledzony umysłowo, lecz dysponujący dostatecznym rozeznaniem, sprzeciwia się czynnościom medycznym, poza zgodą jego przedstawiciela ustawowego lub   opiekuna faktycznego albo  w przypadku niewyrażenia przez nich zgody wymagane jest zezwolenie sądu opiekuńczego”. „Lekarz może wykonać zabieg lub zastosować metodę (…) wobec pacjenta małoletniego, ubezwłasnowolnionego bądź niezdolnego do świadomego wyrażenia pisemnej zgody, po uzyskaniu zgody jego przedstawiciela ustawowego, a gdy pacjent nie ma przedstawiciela lub gdy porozumienie się z nim jest niemożliwe – po uzyskaniu zezwolenia sądu opiekuńczego. (…) Jeżeli przedstawiciel ustawowy pacjenta małoletniego, ubezwłasnowolnionego bądź niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody  nie  zgadza się na wykonanie przez lekarza czynności (…) niezbędnych dla usunięcia niebezpieczeństwa utraty przez pacjenta życia lub ciężkiego uszkodzenia ciała  bądź ciężkiego rozstroju zdrowia, lekarz może wykonać takie czynności po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego”.
2. „Pacjent małoletni, który ukończył 16 lat, osoba ubezwłasnowolniona albo pacjent chory psychicznie lub upośledzony umysłowo, lecz dysponujący dostatecznym rozeznaniem, ma prawo do wyrażenia sprzeciwu co do udzielenia świadczenia zdrowotnego, pomimo zgody przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego.  W takim przypadku wymagane jest zezwolenie sądu opiekuńczego”.
3. Gdy jedno z rodziców wyraża zgodę na wykonanie zabiegu u swojego małoletniego dziecka (poniżej lat 16), natomiast drugie sprzeciwia się  na jego przeprowadzenie, a jednocześnie oboje posiadają pełną władzę rodzicielską, to mają tu zastosowanie przepisy art. 97 §2 ustawy Kodeks rodzinny i opiekuńczy, które mówią, że „o istotnych sprawach dziecka rodzice rozstrzygają wspólnie”, a w przypadku „braku porozumienia między nimi rozstrzyga sąd opiekuńczy”. W przypadku, gdy małoletni (poniżej 16 roku życia) wymaga zabiegu o podwyższonym  ryzyku, a lekarz ma kontakt tylko z jednym z rodziców, który ma pełną władzę rodzicielską i wyraża zgodę na procedurę medyczną, to lekarz jest zwolniony z poszukiwania drugiego rodzica i uzyskiwania jego zgody na zabieg.

Sąd opiekuńczy wyraża również zgodę w przypadku, gdy pacjent jest nieprzytomny, ale jego stan nie wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej (np. pacjent przebywa w Oddziale Intensywnej Opieki, w stanie ciężkim i wymaga operacji, ale nie w trybie pilnym). Szpital w takiej sytuacji zwraca się do sądu opiekuńczego o uzyskanie zgody     na  przeprowadzenie  konkretnej  procedury.  Zaś w przypadku, gdy zostaje przyjęty do szpitala pacjent nieprzytomny, wymagający natychmiastowej interwencji, a każda zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia zgoda sądu nie jest niezbędna. Wówczas lekarz ma obowiązek ratować życie i zdrowie pacjenta, stosownie do przepisów ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. 

W tym przypadku znajduje zastosowanie art. 30, zgodnie z którym „lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki” i art. 34 ust.7 mówiący o tym, że „lekarz może wykonać czynności, o których mowa (…) bez zgody przedstawiciela  ustawowego  pacjenta  bądź zgody właściwego  sądu opiekuńczego, gdy zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. W takim przypadku lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć  opinii  drugiego   lekarza,  w  miarę  możliwości tej samej specjalności. O wykonywanych czynnościach lekarz niezwłocznie zawiadamia przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego lub sąd opiekuńczy”.

Przy zabiegach leczniczych o podwyższonym ryzyku, a dotyczących osób ubezwłasnowolnionych częściowo należy zwrócić się do sądu opiekuńczego o wyrażenie zgody na zabieg, przy zwykłych czynnościach medycznych (takich jak badanie przedmiotowe) osoby te same wyrażają zgodę.

Na mocy art. 32 ust. 10 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty sądem opiekuńczym, właściwym miejscowo dla udzielenia zezwolenia na wykonywanie czynności medycznych jest sąd, w którego okręgu czynności te mają być wykonane. Zasadniczo wydanie orzeczenia następuje po przeprowadzeniu rozprawy i staje się ono skuteczne i wykonalne po uprawomocnieniu. Jednakże w przypadku niecierpiącym zwłoki stosowany jest tryb uproszczony, kiedy to sąd wydaje postanowienie, które jest wykonalne z chwilą ogłoszenia lub gdy ogłoszenia nie było to z chwilą wydania.

mgr piel. Renata Jakubik