„Ocena procedury wyrażania świadomej zgody przez pacjentów na wykonywanie inwazyjnych zabiegów kardiologicznych”

Cz. I

Publikujemy fragmenty pracy dyplomowej Pani mgr Renaty Jakubik

Prawo pacjenta do wyrażenia zgody (bądź jej odmowy) na interwencję medyczną jest jednym z podstawowych praw pacjenta. Wynika ono z prawa do samodecydowania oraz prawa do wolności osobistej. W polskim ustawodawstwie coraz większy nacisk kładzie się na obowiązek uzyskania zgody od pacjenta na przeprowadzenie jakichkolwiek interwencji medycznych, a gwarancje tego prawa zawarte są w kilku aktach normatywnych. 

O ile do niedawna zgoda traktowana była jeszcze jako czysto formalny akt, nie mający większego znaczenia dla postępowania medycznego, o tyle współcześnie jest już normatywem o podstawowej randze, decydującym nie tylko o legalności podjętych czynności, ale też o ich rodzaju i zakresie. Tak więc zapewnienie zgodzie pacjenta na leczenie właściwego i należytego jej miejsca w ramach systemu prawa medycznego przynosi korzyści zarówno dla lekarzy jak i ich pacjentów. Dla lekarzy zgoda stała się narzędziem mogącym chronić przed zarzutem bezprawności czynu, dającym poczucie bezpieczeństwa prawnego i komfortu psychicznego (wynikających z przekonania, że leczenie odbywa się zgodnie z obowiązującym prawem). Pacjenci zaś zyskali podmiotowość w relacjach lekarz – pacjent, stali się stroną stosunku prawnego, chroniącego przede wszystkim ich autonomię woli (stawiając ją ponad wiedzę medyczną i zalecenia lekarzy) co do decydowania o własnym zdrowiu i życiu. 

Pomimo, iż pojęcie świadomej zgody jest teoretycznie akceptowane przez lekarzy, to w praktyce niestety zdarza się, że zgoda chorego często bywa jeszcze sprowadzana do podpisania druku formularza, bez właściwego objaśnienia podpisującemu istoty rozumowania lekarskiego. A tego rodzaju postępowanie, w obliczu coraz większej świadomości pacjentów (dotyczącej ich praw) jak i rosnącej fali sporów medycznych, wcześniej czy później znajduje swój finał na salach sądowych. Aby tego uniknąć należy odebrać zgodę, która jest skutecznie wyrażona, czyli świadoma i swobodna, pochodzi od osoby uprawionej i kompetentnej do jej wyrażenia, a także właściwie poinformowanej o przedmiocie, celu i ryzyku proponowanej interwencji.

ZGODA PACJENTA JAKO WARUNEK LEGALNOŚCI PODJĘTEGO LECZENIA

Zgoda pacjenta na zabieg medyczny od dawna jest tematem rozważań środowisk lekarskich i prawniczych, budzi liczne dyskusje wśród samych świadczeniobiorców, burzliwe polemiki na kongresach naukowych a także rodzi silne emocje na salach sądowych.

Historia zgody

Podwaliną prawa pacjenta do wyrażania zgody jest respekt dla istoty ludzkiej, wyznawanych przez nią wartości i poglądów. Ta zasada poszanowania autonomii, wykazująca okazywanie szacunku dla wyboru innych osób ma swoje korzenie w „moralności i właściwie nie byłoby potrzeby jej omawiania gdyby nie natura stosunków lekarz – pacjent. Historycznie rzecz ujmując relacje między pacjentem a lekarzem opierały się na całkowitej podległości” tego pierwszego wobec drugiego. Było to podejście paternalistyczne, w ramach którego pacjent wraz z decyzją udania się do lekarza, przekazywał mu niejako wszelkie kompetencje odnośnie podejmowania istotnych decyzji dotyczących swojego zdrowia i życia. 

Działo się tak dlatego, iż w poprzednich stuleciach, ze względu na niewielki dostęp społeczeństwa do usług medycznych (mała ilość specjalistów oraz wysoka cena ich usług) obowiązywał ten model relacji lekarz – pacjent, w którym sam fakt kontaktu z medykiem oraz poszukiwania u niego rady i pomocy, nakładał niejako na pacjenta podległość wobec lekarza i domniemane zobowiązanie do bezwzględnego przestrzegania jego zaleceń, a także wyrażania zgody na jego nieograniczone działanie. Bowiem, już „od wczesnego średniowiecza uważano, iż moc oraz władza lekarza nad pacjentem pochodzi od Boga”. Tak więc, nie brano pod uwagę ani racji, ani woli pacjenta i uważano, iż tylko lekarz (jako strona biegła w sztuce medycznej) wie najlepiej jakie leczenie powinno być zastosowane, ma prawo samodzielnie podejmować decyzje i nie musi, a wręcz nie powinien (dla dobra pacjenta) informować go o jego stanie zdrowia, a tym bardziej pytać o zgodę na określone postępowanie. 

Ten model relacji paternalistycznych, w którym opierano się wyłącznie na mniemaniu i poglądzie lekarza co do postępowania wobec pacjenta, obowiązywał bardzo długo, właściwie aż do końca XIX wieku. Duży wpływ miała na to ogromna przepaść intelektualna występująca pomiędzy wykształconymi wówczas lekarzami a większością ich pacjentów, a także niski poziom wiedzy medycznej, który bardzo ograniczał możliwość wyboru alternatywnej terapii. Należy zaznaczyć jednak, że ten stan rzeczy właściwie nikomu nie przeszkadzał, a taki model relacji doskonale odpowiadał ówczesnym poglądom na uprawianie medycyny. Początkowo z tej przyczyny, iż większość lekarzy (będąc równocześnie duchownymi) traktowało swój zawód jak powołanie, w które wpisane było działanie wyłącznie dla dobra pacjentów, choćby nawet przeciwne to było ich woli. 

Główną normą etyczną obowiązującą w tym układzie paternalistycznych relacji lekarz – pacjent była zasada dobroczynności (salus aegroti suprema lex esto – dobro chorego najwyższym prawem jest) oraz niekrzywdzenia (primus non nocere – po pierwsze nie szkodzić). 

Zgodnie ze zdaniem T. Percivala (który był twórcą pierwszego kodeksu etyki lekarskiej z 1803 r., pod tytułem „O instytucjach zawodowych lekarzy i chirurgów i o zasadach, jakie w środowisku lekarzy obowiązywać powinny”) zasady te określają granice najistotniejszych obowiązków lekarskich wobec pacjenta i w razie poważnego konfliktu przeważają nad preferencjami pacjentów oraz ich prawami.

Warszawskie Towarzystwo Lekarskie, pod koniec XIX wieku, przyjęło uchwałę dotyczącą Zasad, Obowiązków i Praw Lekarzy. Zgodnie z art. 11 wyżej wymienionego dokumentu „Lekarz z wszelką słusznością żądać może od chorych spełnienia wszystkiego, co dla zdrowia tych ostatnich, wedle jego przekonania jest pożyteczne”. Taki pogląd dawnego środowiska medycznego ujawniał pragnienie co do pacjentów, by postępowali według woli i zaleceń lekarza. A model współpracy opierał się na podporządkowanej pozycji pacjenta wobec lekarza i ograniczonym jego wpływie w procesie podejmowania decyzji.

Do odrzucenia doktryny paternalistycznej przyczynił się zarówno rozwój medycyny jako nauki, który przyniósł alternatywne sposoby leczenia, jak też znaczny wzrost poziomu świadomości społeczeństw na temat zdrowia i choroby, a także narastająca krytyka dotychczasowych relacji i przekonanie, że paternalistyczna ingerencja w jednostkę jest wyrazem braku szacunku dla pacjenta. 

Z tej krytyki wyrosła koncepcja partnerskich stosunków lekarza i pacjenta, a miejsce paternalizmu zajęła zasada szacunku dla autonomii chorego, czyli koncepcja zakładająca jego czynne uczestnictwo w podejmowaniu decyzji. 

Przełom w postrzeganiu praw pacjenta w zakresie jego woli co do sposobu terapii pojawia się w Polsce, w okresie międzywojennym, co daje się zaobserwować w pierwszych aktach normatywnych. Zagadnienie zgody pacjenta na udzielenie świadczenia zdrowotnego zostało po raz pierwszy podjęte w rozporządzeniu Prezydenta Rzeczypospolitej z dnia 22 marca 1928 r. o zakładach leczniczych (Dz. U. Nr 38, poz. 382 ze zm.). Przepisy te regulowały tylko jedną formę interwencji medycznej i dotyczyły zabiegu operacyjnego. Zasadnicze znaczenie miał tutaj art. 37 ust. 2, zgodnie z którym „zabiegi operacyjne można podejmować tylko za zgodą chorego, a jeżeli chory nie ukończył 21 lat życia, albo też z powodu niedojrzałości umysłowej lub swego stanu zdrowia nie może ocenić potrzeby zabiegu operacyjnego – za zgodą jego prawnego zastępcy, wyjąwszy wypadki, gdy grozi niebezpieczeństwo dla życia”. 

AUTOR: mgr pielęgniarstwa

Renata Jakubik

Fragmenty pracy magisterskiej nadesłanej do SPC wybrała Joanna Lewoniewska.