Cz. II.
Co oznaczają zapisy z Ustawy o zawodach pielęgniarek i położnych w kwestiach ordynowania leków i wypisywania recept w mojej praktyce?
Kiedy przychodzę na wizytę pielęgniarską do pacjenta objętego opieką hospicjum domowego i w wyniku badania fizykalnego stwierdzam u niego dolegliwości, na które mogę zaordynować lek, to wypisuję receptę, by jak najszybciej ulżyć mu w cierpieniu.
Jeśli widzę potrzebę wdrożenia profilaktyki przeciwodleżynowej, to w zależności od możliwości i preferencji pacjenta wypisuję zlecenie na zakup materaca przeciwodleżynowego lub zapotrzebowanie na jego wypożyczenie z hospicjum. Zaś w sytuacji, gdy pacjent wymaga stosowania wyrobów medycznych typu sprzęt stomijny, cewniki, worki na mocz, poduszkę przeciwodleżynową, czy korzysta z pieluchomajtek, to również od ręki podczas mojej wizyty otrzymuje zlecenie na potrzebny sprzęt. Jest to duże ułatwienie dla pacjenta i jego opiekunów, gdyż nie muszą korzystać z pomocy , czy pielęgniarki POZ, co wiązałoby się z wizytą w przychodni.
Jest to bardzo ważne, bowiem pacjenci często mają ograniczoną zdolność poruszania się, związaną z dusznością, bólem, nudnościami, czy ogólnym osłabieniem sił.
Każda chwila pacjenta z członkiem rodziny lub opiekunem jest na wagę złota z racji zbliżającej się nieuchronnej śmierci, dlatego nie warto by ją tracili na wizyty w przychodni.
Jeśli chodzi o ordynację leków, to posłużę się kilkoma przykładami wziętymi z mojej praktyki.
Wizyta pierwszorazowa u pacjenta z rozpoznaną chorobą nowotworową:
– rak prostaty z przerzutami do kości.
Pacjent po zakończonym leczeniu przyczynowym w poradni onkologicznej i urologicznej. Otrzymał skierowanie do hospicjum domowego celem terapii paliatywnej. Dotychczas leczony Ketoprofenem w dawce 200mg/dobę zleconym przez lekarza. Z powodu nieskuteczności leku żona zakupiła w aptece Ibuprofen 400mg i podawała mężowi 3×1 tab.. Obecnie zgłasza dolegliwości bólowe w skali VAS 5/10 o charakterze mieszanym (receptorowo-neuropatycznym). Neguje nudności i wymioty. Zgłasza objawy dyspeptyczne oraz stolec o ciemnym zabarwieniu. Połączenie dwóch leków z grupy NLPZ jest błędem.
Po zebranym wywiadzie odstawiono obydwa leki. Włączono pacjentowi Pantoprazol dostępny jako lek OTC w dawce 40 mg na dobę. Poinformowano pacjenta o zasadach przyjmowania leku z grupy IPP. W celu bezpiecznej redukcji bólu zaproponowano pacjentowi Tramadol w postaci preparatu retard w dawce 100 mg z zaleceniem stosowania, co 12h po 1 tab. oraz preparat szybko i krótko działający będący połączeniem Tramadolu z Paracetamolem w dawce 37,5mg +325mg, jako lek ratunkowy na bóle przebijające w postaci tabletek musujących, jednocześnie określając dawkowanie jako max. 1 tab. co 4h. Pacjent otrzymał receptę na oba preparaty. Zalecono założenie zeszytu, w którym pacjent lub jego opiekun będzie odnotowywał przyjęcie poszczególnych leków zapisując dzień i godzinę przyjęcia leku. Poinformowano lekarza hospicjum domowego o stanie pacjenta i podjętych czynnościach terapeutycznych.
Na kolejnej wizycie po ok. 3 dniach, po przeanalizowaniu notatek pacjenta i jego opiekuna zdecydowałem o podniesieniu dawki Tramadolu o przedłużonym uwalnianiu do dawki 150mg co 12h i pozostawiłem pacjentowi krótko działający preparat Tramadolu
z Paracetamolem. Taka decyzja była wynikiem konieczności przyjmowania przez pacjenta dodatkowych dawek krótko działającego preparatu Tramadolu i Paracetamolu w godzinach popołudniowych, co miało charakter powtarzalny i wskazywało na efekt końca dawki leku podstawowego. Lekarz hospicjum domowego w trakcie wizyty włączył doustny Dexamethason w dawce 2+1mg z racji przerzutów do kości, ogólnego zmęczenia i braku apetytu. Chory w trakcie wizyty ocenił nasilenie bólu w skali VAS 2/10 i uznał go jako możliwy do zaakceptowania.
Inny przykład: Pacjentka z rakiem trzustki, która zgłasza nudności i wymiotuje, pomimo otrzymywanego drogą doustna Metoclopramidu. Lek przepisał lekarz hospicjum domowego. Pacjentka ma problem, by przyjąć go drogą doustną z racji odruchu wymiotnego. Postanowiłem założyć kaniulę podskórnie i podałem Metoclopramid drogą podskórną. Wyedukowałem również córkę pacjentki, która się nią opiekowała z zasad podawania leku drogą podskórną poprzez kaniulę umieszczoną w tkance podskórnej. Nie dopuściłem się przekroczenia uprawnień, gdyż mam kompetencje, by doraźnie zamienić drogę podania leku łagodzącego dokuczliwe objawy u pacjenta objętego opieka paliatywną. Oprócz tego wystawiłem receptę na Tietylperazynę w czopkach w dawce 6,5mg. Zgłosiłem lekarzowi hospicjum domowego, podając przyczynę, potrzebę wystawienia recepty na Metoclopramid w postaci roztworu do wstrzykiwań.
Kolejna sytuacja zaczerpnięta z mojego dnia pracy: pacjent z rozległym owrzodzeniem odleżynowym w okolicy kości krzyżowej, cierpiący z powodu inkontynencji moczu i stolca. Oceniono stan pacjenta, stan odżywienia, stan rany i otaczającej jej skóry, natężenie bólu. Pacjentowi dobrano opatrunki specjalistyczne, na które otrzymał ode mnie recepty, zalecono antyseptyk do rany, zaproponowano pacjentowi suplementację białka i argininy, mikroelementów i witamin w postaci produktu specjalnego przeznaczenia żywieniowego. Założono cewnik do pęcherza moczowego w celu ochrony skóry i rany przed drażniącym działaniem moczu. Wystawiono zlecenie na refundowane wyroby medyczne w postaci cewników urologicznych oraz worków do zbiórki moczu. Zaproponowano preparaty do utrzymania higien, m.in. piankę pielęgnująco-myjącą oraz preparat chroniący zdrową skórę przed odparzeniami. Po uprzednim wywiadzie medycznym z powodu dolegliwości bólowych związanych z obecnością rany włączono pacjentowi Dexketoprofen i Paracetamol – omawiając dawkowanie z opiekunem. Umówiono się z pacjentem, że podczas następnej wizyty zostaną zlecone i będzie pobrana krew do badań laboratoryjnych.
Na kolejnej wizycie wystawiłem skierowanie do laboratorium w celu badań diagnostycznych krwi oraz pobrałem osobiście materiał do badania. Poprosiłem również o skierowanie lekarza hospicjum domowego na badanie mikrobiologiczne zeskrobin z rany wraz z antybiogramem.
Warto też wspomnieć, że specjaliści pielęgniarstwa opieki paliatywnej posiadają dodatkowe kompetencje do tego, by zastosować szerszą farmakoterapię w sytuacjach, gdy nie ma czasu na oczekiwanie na wizytę lekarską.
Zestawienie leków, które może podać specjalista pielęgniarstwa opieki paliatywnej doraźnie bez zlecenia lekarskiego w stanach nagłych:
Lp. Nazwa leku, postać, droga podania:
1.Acidumtranexamicum, roztwór do wstrzyknięcia (500 mg/5 ml) dożylnie
2. Dexamethasoninatriiphosphas, roztwór do wstrzyknięcia (4 mg/1 ml) domięśniowo, dożylnie, podskórnie
3. Diazepam, roztwór do wstrzyknięcia lub wlewka doodbytnicza (do 10 mg/2 ml)
domięśniowo, dożylnie, doodbytniczo
4. Etamsylatum, roztwór do wstrzyknięcia (250 mg/2 ml) domięśniowo, dożylnie
5.Flumazenil, roztwór do wstrzyknięcia 500 µg/5 ml, dożylnie
6.Furosemidum, roztwór do wstrzyknięcia (20 mg/2 ml) domięśniowo, dożylnie
7.Haloperidolum, roztwór do wstrzyknięć (5 mg/1 ml) domięśniowo, podskórnie
8.Hyoscini butylbromidum, roztwór do wstrzyknięć (20 mg/1 ml) podskórnie, dożylnie, podskórnie
9.Lorazepam, tabl. drażowane 1 mg i 2,5 mg, doustnie, podjęzykowo
10. Metoclopramidum, roztwór do wstrzyknięcia (10 mg/2 ml) dożylnie, domięśniowo, podskórnie
11.Midazolam, roztwór do wstrzyknięcia (5 mg/1 ml) domięśniowo, podskórnie
12.Morphine sulphate, roztwór do wstrzyknięcia (10 mg/ml; 20 mg/ml) doustnie, domięśniowo, dożylnie, podskórnie
13. Naloxonum hydrochloricum, roztwór do wstrzyknięcia (400 µg/ml) domięśniowo, dożylnie, podskórnie
14. Natrium chloratum, 0,9% roztwór do wlewu dożylnego dożylnie
15. Płyn fizjologiczny, wieloelektrolitowy izotoniczny – roztwór do wlewu dożylnego dożylnie
Uważam, że jak na specyfikę mającą do czynienia na co dzień z pacjentem z bólem nowotworowym lista jest dość skąpa. Brakuje również na tej liście Metamizolu (podawanego drogą pozajelitową), który świetnie sprawdza się podczas gorączki i bólu kolkowego u pacjentów, u których nie możemy podać leku drogą doustną z różnych przyczyn. Z silnych opioidów specjalista dysponuje tylko morfiną. Myślę, że warto jest upoważnić pielęgniarki pracujące w opiece paliatywnej do ordynowania wszystkich silnych opioidów. Doskonale znamy ich zasady dawkowania, mechanizm działania, profile farmakodynamiczne i farmakokinetyczne, interakcje.
Znamy też doskonale zasady leczenia bólu nowotworowego. Tej wiedzy wymaga się od nas na egzaminach z poszczególnych przedmiotów w trakcie studiów pielęgniarskich,
ale przede wszystkim w trakcie państwowych egzaminów specjalizacyjnych.
Jesteśmy tego uczeni na studiach pierwszego stopnia, następnie na studiach magisterskich i potem w trakcie kształcenia podyplomowego. Na świecie, pielęgniarki opieki paliatywnej, czy pielęgniarki zajmujące się terapią bólu, mają uprawnienia do leczenia pacjentów silnymi opioidami, co zwiększa dostęp do skutecznej analgezji.
Teraz część osób czytających, to co napisałem, patrząc na to sceptycznie powie, że zwiększy się odsetek uzależnień od opioidów.
Lecz Polska to nie USA, bo na razie, to my, w naszym kraju, mamy problem z opioidofobią, zarówno wśród personelu medycznego, jak i pacjentów oraz ich rodzin.
Prawa pacjenta jasno stanowią o dostępie do skutecznego leczenia bólu.
Jak to zatem zrobić prościej, niż upoważniając grupę specjalistów w dziedzinie Pielęgniarstwa opieki paliatywnej?
Mgr pielęgniarstwa Michał Milewski