Cz. VIII
Usprawnianie chorych w zakresie motorycznym
Cz. 1
Rehabilitacja w zakresie ruchowym polega na takim postępowaniu, które przywraca pacjentowi kontrolę nad wytłumianiem nieprawidłowych wzorców ruchowych i umożliwia lub uczy prawidłowych reakcji. Istnieje potrzeba oceny i analizy występujących problemów przy każdym kontakcie z pacjentem po udarze niedokrwiennym mózgu.
Celem kinezyterapii jest odtwarzanie lub kompensacja wszystkich utraconych funkcji ruchowych, odtwarzanie podstawowych (zmiany pozycji, funkcjonalny chód), i złożonych funkcji ruchowych, zmniejszenie zaistniałych deficytów, zmniejszenie bólu, zapobieganie powikłaniom, wynikającym z unieruchomienia i leczenia [Kwolek, Drużbicki, Przysada, 2004; Członkowska, 2001, Majkowski, 1998].
W postępowaniu usprawniającym w zakresie motorycznym jest kilka podstawowych zasad, których znajomość warunkuje skuteczność działań. Główna zasada utrzymania stabilności, która ma zastosowanie przy przywracaniu równowagi dynamicznej i ruchów czynnościowych, polega na tym, iż środek ciężkości pacjenta powinien znajdować się nad powierzchnią podparcia, tj. stopami, pośladkami itp. Albowiem ruch czynnościowy jest wykładnikiem stabilności i mobilności, czyli kontroli przesunięcia środka ciężkości względem punktu podparcia. Dynamiczna kontrola postawy przez chorego uprzedza i pozwala na swobodne ruchy obwodowych części kończyn. Prawidłowy ruch ciała generuje kolejne prawidłowe ruchy i wprowadza naturalną, automatyczną kontrolę nad wytłumianiem i pobudzanie bodźców. Drobne składowe ruchów są poprzedzone przez ogólne stereotypy ruchowe. Zachętą dla pacjenta do wykonywania dalszych ruchów jest ćwiczenie znajomych i celowych czynności. Pobudzanie w znaczeniu fizjologicznym, opiera się na powtarzaniu pewnych czynności do momentu, aż uzyska się plastyczną adaptację. Odpowiednie wykorzystanie czynników zewnętrznych zapewnia stabilność i ciągłość procesu usprawniania [Laidler, 2004].
W usprawnianiu motorycznym stosowane są obecnie specjalistyczne metody, m.in. NDT Bobath, PNF Kabata, CIT lub FUT Tauba, Rood i inne, metody tradycyjne, obejmujące ćwiczenia czynne i bierne, metody biologicznego sprzężenia zwrotnego (bio-feedback), relaksacyjne oraz instrumentalne [Kinalski, 2008; Kwolek, Drużbicki, Przysada, 2004; Legwant, Kulińska, Janiszewski, Kaczmarzyk, 2004; Opara, 2002].
Metoda proprioceptywnego torowania (PNF – Proprioceptive Neuromuscular Facilitation) została opracowana przez Kabata i Voss. Podstawą tej metody są złożone wzorce ruchowe, różne dla kończyn dolnych, górnych, szyi i głowy. Istotnymi elementami ćwiczeń są: pozycja wyjściowa, kierunek ruchu, rozciągnięcie mięśni, ciąg, nacisk, wzmocnienie aktywności mięśni z wykorzystaniem odruchów, opór i kolejność pracy mięśni. W tej metodzie zastosowanie znalazł opór bezpośredni, powtarzane skurcze, zwroty, rytmiczna stabilizacja, a także techniki rozluźniające [Opara, 2002].
Według koncepcji usprawnienia neurorozwojowego Bobath (NDT – NeuroDevelopmental Treatment) podstawą przywracania sprawności jest zgodność ćwiczeń z naturalnym rozwojem ruchowym człowieka. Poprzez zmianę patologicznych wzorców postawy (hamowanie), można wpłynąć na przywrócenie prawidłowego napięcia mięśniowego i uzyskać różne ruchy czynne (torowanie). Wyróżnia się cztery etapy ćwiczeń. W pierwszym okresie, gdy porażenia mają charakter wiotki, szczególnie ważne jest ułożenie pacjenta w łóżku i układ ciała w różnych pozycjach. Ćwiczenia obejmują zmianę pozycji w łóżku, przygotowanie do siadania, stania i chodzenia, usprawnianie kończyny górnej, kontrolę kończyny dolnej oraz ćwiczenia równowagi. W drugim etapie usprawniania, gdy występuje spastyczność, ćwiczenia wykonuje się w pozycji siedzącej i pionowej, stopniowo wdrażając do chodzenia. W trzecim okresie działania skoncentrowane są na zdolności poruszania i funkcji kończyny górnej. W ostatnim etapie praca skupia się nad dalszym usprawnianiem funkcji ręki [Opara, 2002].
Metoda wymuszenia ruchu (CIT – Constraint-Induced movement Therapy lub FUT – Forced Use Therapy) opiera się wymuszeniu posługiwania się kończyną niedowładną, poprzez okresowe unieruchomienie kończyny zdrowej (ok. 90% czasu w ciągu dnia przez 2 – 3 tygodnie) u osób z niedowładem połowiczym. W tym czasie kończyna mniej sprawna poddawana jest intensywnemu treningowi z użyciem metody dodatniego sprzężenia zwrotnego. Metoda CIT jest rodzajem terapii behawioralnej. Jej nadrzędnym zadaniem jest zwalczanie tzw. wyuczonego nieużywania kończyny niedowładnej. Metoda ta także może mieć zastosowanie w terapii afazji [Krawczyk, 2005; Otfinowski, Jasiak – Tyrkalska, Bogunia, Buda, 2004; Krawczyk, Sidaway, 2002; Opara, 2002; Orzech, 2002].
W świetle aktualnych wyników badań terapia wysokotonowa polega na stymulacji nerwów i mięśni za pomocą prądu elektrycznego o określonej częstotliwości. Korzyści jakie płyną z tej metody są następujące: rozproszenie ośrodków bólu i stanów zapalnych, uśmierzenie bólu, zintensyfikowanie przemiany materii w tkankach, lepsze ukrwienie tkanek, polepszenie wymiany substancji w tkankach, przyspieszenie resorpcji obrzęków, odtwarzanie pierwotnej struktury tkankowej, zmniejszenie napięcia mięśniowego, rozpraszanie zrostów tkanki łącznej. Terapia wysokotonowa może być integralną częścią fizjoterapii i jest dobrze tolerowana przez pacjentów [Śliwiński, Płaza, Gieremek, Kufel, Michalak, Halat, Śliwiński, Wilk, Kiebzak, 2008; Legwant, Kulińska, Janiszewski, Kaczmarzyk, 2004].
W pierwszym okresie po udarze niedokrwiennym mózgu niezwykle istotne jest właściwe ułożenie ciała pacjenta, które zapobiega powikłaniom i stanowi podstawę dobrej opieki. Odpowiednie ułożenie ciała przeciwdziała występowaniu przykurczy, zastojowi krwi żylnej, odleżynom. Ważne jest regularne zmienianie pozycji co 2 godziny i zwracanie uwagi na właściwe ułożenie kończyn. Mimo iż pozycja na wznak nie jest zalecana, okresowo istnieje potrzeba takiego ułożenia, wtedy ważne jest podłożenie poduszek wzdłuż ciała w części porażonej. W ułożeniu na zdrowym boku kończyny przyjmują dogodną pozycję, natomiast kończyny niedowładne ułożone powinny być na poduszkach, ręka wysunięta do przodu z przywiedzionym barkiem, a noga w lekkim zgięciu biodrowym i kolanowym. W ułożeniu na chorym boku niedowładny bark wysunięty jest do przodu, masa ciała podparta płaszczyzną łopatki, biodro jest cofnięte ku tyłowi. W tej pozycji ręka zdrowa zostaje uwolniona i może być wykorzystana do różnych czynności [Wasilewski, 2007; Kuncewicz, Gajewska, Sobieska, Samborski, 2006; Rożnowska, 2006; Laidler, 2004; Członkowska, 2001; Adamczyk, 2000].
Obracanie, przewracanie, poruszanie się po łóżku i kładzenie się na poduszce są prostymi czynnościami, jednak wymagają pomocy, aby pacjent mógł wykonywać je samodzielnie. Przesiadanie z obrotem z jednego miejsca siedzącego na inne (z łóżka na krzesło, z wózka inwalidzkiego na krzesło, sedes, siedzenie w samochodzie itp.) wymaga współpracy ze strony pacjenta. Drugie miejsce powinno być ułożone pod kątem prostym w stosunku do pierwszego. Przy przesiadaniu się w stronę uszkodzoną należy stanąć po tej stronie, bliższym ramieniem, podłożonym pod zdrową pachę, objąć i wywrzeć nacisk na tułów. Druga ręka obejmuje w tym czasie z zewnątrz obręcz barkową strony uszkodzonej. Noga asystującego powinna podpierać nogę porażoną od zewnętrznej strony. Trzeba pamiętać, aby chory podczas obrotu nie prostował całkowicie stawów kolanowych [Laidler, 2004].
W pozycji siedzącej powierzchnia podparcia jest zmniejszona, co powoduje szybkie zmęczenie chorego. Długotrwałe spoczywanie w pozycji siedzącej z pełnym podparciem osłabia mięśnie postawne i zakłóca ruch prostowania. Także przedłużająca się pozycja przygięciowa zubaża wszystkie mięśnie i powoduje ich osłabienie. Najlepszą pozycją jest siedzenie z lekkim pochyleniem do przodu i obiema rękami spoczywającymi na stole. Należy także zadbać o podparcie stóp, aby nie dopuścić do nieprawidłowego ich ułożenia w pozycji siedzącej [Laidler, 2004; Adamczyk, 2000].
Ważne jest zwracanie uwagi na ułożenie poszczególnych kończyn niedowładnych. I tak kończyna górna powinna być ułożona następująco: bark w odwiedzeniu 60-90o, staw łokciowy w zgięciu 90-120o, przedramię w lekkim odwróceniu, nadgarstek w lekkim zgięciu grzbietowym, dłoń wypełniona wałkiem, palce nieznacznie zgięte w lekkim odwiedzeniu, kciuk odwiedziony zabezpieczony wałkiem. Natomiast porażona kończyna dolna powinna być ułożona następująco: w pozycji wyprostnej, odwiedzenie w stawie biodrowym ok. 10o, staw kolanowy lekko zgięty ok. 5-10o, stopa ustawiona w pozycji pośredniej, ok. 90o zgięcia w stawie skokowym, kończyna zabezpieczona wałkami, klinami lub łuską derotacyjną [Wasilewski, 2007; Malczewski, 2005].
Rehabilitacja ruchowa powinna odbywać się głównie w pozycjach wysokich, siedzącej lub stojącej, unikając pozycji leżącej. Rodzina i opiekunowie chorego powinni być jak najwcześniej włączani do współpracy i poinformowani o istocie fizjoterapii po udarach mózgu [Członkowska, 2001].
Jak tylko stan ogólny pacjenta pozwala powinno rozpoczynać się proces pionizacji, który powinien przebiegać stopniowo. Może mieć formę czynnej lub biernej pionizacji. Dodatkowym warunkiem jest samodzielne utrzymywanie równowagi przez pacjenta w pozycji siedzącej ze spuszczonymi nogami. Trzeba zwrócić uwagę, aby ciężar ciała był przeniesiony ze zdrowej kończyny na porażoną, podczas utrzymywania równowagi. Istotne jest asystowanie choremu w czasie jego wykonywania, kontrola podstawowych parametrów życiowych, aby zapobiegać ewentualnym niebezpieczeństwom [Wasilewski, 2007; Malczewski, 2005; Adamczyk, 2000]. Zmiana pozycji siedzącej na stojącą wymaga przeniesienia środka ciężkości na niewielką powierzchnię podparcia – stopy. Należy zwracać baczną uwagę na ułożenie niedowładnej stopy na podłodze we właściwy sposób, aby zapobiec podwichnięciu [Adamczyk, 2000].
mgr piel. Ewelina Tymoszuk
Zapraszamy na kolejną część publikacji.
Z pracy magisterskiej wybrała Joanna Lewoniewska