PRAWNE ASPEKTY WYKONYWANIA ZABIEGÓW ESTETYCZNYCH PRZEZ PIELĘGNIARKI I POŁOŻNE

Ewelina Tymoszuk

4 lata ago

Branża beauty jest jedną z branż, które rozwijają się najszybciej w ostatnim czasie. Wartość rynku usług medycyny estetycznej rokrocznie wzrasta, podobnie jak tempo wzrostu klientów, którzy coraz chętniej i z większą świadomością korzystają z zabiegów estetycznych. Na rynku tym od wielu lat toczy się spór dotyczący regulacji prawnych w zakresie wykonywania wspomnianych zabiegów, w tym najbardziej żywy z nich dotyczy uprawnień do ich wykonywania. W konsekwencji tak szerokiego zainteresowanie ze strony zabiegowców jak i klientów medycyną estetyczną pojawia się coraz więcej pytań i wątpliwości w zakresie aspektów prawnych związanych z wykonywaniem zabiegów, odpowiedzialności za nieprawidłowości oraz możliwością ich wykonywania przez poszczególne grupy zawodowe.

I. Zabieg estetyczny – czy istnieje definicja

Analizę i uporządkowanie kwestii prawnych związanych z wykonywaniem zabiegów estetycznych należy zacząć od ustalenia, czy jakikolwiek akt prawny w polskim porządku prawnym zawiera definicję „zabiegu estetycznego”.

Taka definicja nie istnieje. Pojęcie zostało stworzone w języku potocznym na określenie zabiegów, które mają służyć poprawie wyglądu ludzkiego ciała. Wśród tej kategorii zabiegów rozróżnić można tak inwazyjne jak chirurgia plastyczna (która jest unormowana specjalizacją dla lekarzy), po te kojarzące się nam z mniej inwazyjnymi jak zabiegi kosmetologiczne i kosmetyczne. Wszystkie one co do zasady mają swój wspólny mianownik – służyć mają uzyskaniu konkretnego efektu estetycznego. Medycyna estetyczna nie jest też typową specjalizacją dla lekarzy – wiedzę w tym zakresie najczęściej medycy zdobywają na studiach podyplomowych lub innych kursach, które nie są kierowane wyłącznie dla lekarzy, ale także dla innych przedstawicieli zawodów, w tym również dla kosmetologów.

Coraz dynamiczniej rozwijający się rynek usług medycyny estetycznej i coraz większe możliwości szkoleniowe nie tylko dla lekarzy, ale dla innych grup zawodowych, które zajmują się wykonywaniem zabiegów estetycznych powoduje, że zacierają się granicę między kompetencjami w zakresie praktycznych aspektów wykonywania zabiegów estetycznych. Niejednokrotnie trudno też stwierdzić, które z zabiegów mają wyłącznie charakter estetyczny (poprawy urody), a które z nich są zabiegiem o podłożu leczniczym.

Jak zatem ustalić, czy konkretny zabieg ma charakter leczniczy, czy jest wyłącznie zabiegiem estetycznym?

Kluczowym czynnikiem jest w tym wypadku cel zabiegu.

W przypadku zabiegów o charakterze leczniczym (terapeutycznym) chęć wyleczenia określonej choroby wysuwa się na pierwszy plan, przeważającym elementem jest chęć przywrócenia do zdrowia, w tym mówi się także w tych wypadkach o zdrowiu psychicznym. Wszelkie elementy estetyczne zabiegu mają charakter drugoplanowy. Wówczas taki zabieg traktowany jest jako forma leczenia i oceniany jest jako świadczenie zdrowotne.

W przypadku natomiast zabiegów o nieleczniczym charakterze (nieterapeutycznym) brak jest przeważającego elementu poprawy zdrowia, w tym brak jest elementu poprawy zdrowia psychicznego. Zasadnicze znaczenie dla klienta ma poprawa urody, ostateczny efekt estetyczny, który niejednokrotnie jest planowany i wynika z subiektywnych odczuć klienta i jego potrzeby dostosowania się do kanonów piękna. Chodzi w tym wypadku w głównej mierze o ingerencję w wizerunek klienta a nie leczenie określonej jednostki chorobowej. Brak jest wskazań zdrowotnych do wykonania określonego zabiegu.

W przypadku zabiegów estetycznych bardzo często mówi się o ingerencji w tkanki ludzkie, czy o przerywaniu ciągłości naskórka jako elementach, które miałyby świadczyć o konieczności kwalifikowania zabiegów z tego rodzaju okolicznościami jako tych o charakterze medycznym/leczniczym. Postulaty tego typu najczęściej wysuwane są przez środowiska lekarskie[1]. Gdyby jednak uznać je za słuszne to znaczną większość zabiegów manicure, przekłuwania uszu, manualnego oczyszczania twarzy czy wykonanie makijażu permanentnego lub wykonanie tatuażu musieliby wykonywać wyłącznie lekarze.

[1] https://nil.org.pl/drukuj/5295/1

Według Głównego Inspektora Sanitarnego zabieg kosmetyczny jest zabiegiem, którego celem powinno być zarówno usunięcie zeszpeceń powstałych w wyniku wypadków czy chorób, jak również uzyskanie konkretnego efektu estetycznego, poprawy urody i wyglądu, natomiast zabieg ten nie powinien mieć wymiaru medycznego, decydującego o jego kwalifikacji jako świadczenie zdrowotne.^[1] Podobne stanowiska w zakresie zabiegów estetycznych zajmują sądy zarówno w sprawach dotyczących odpowiedzialności za powikłania, jak i w sprawach administracyjnych, które dotyczą m. in. podatkowania usług kosmetycznych o charakterze estetycznym.

[1] https://www.gov.pl/web/psse-sochaczew/hkn-stanowisko-glownego-inspektora-sanitarnego-dotyczace-warunkow-swiadczenia-uslug-przez-podmioty-niebedace-podmiotami-leczniczymi-w-zakresie-stosowania-metod-dozylnego-wlewu

Także według opinii Konsultanta Krajowego w dz. pielęgniarstwa w sprawie uprawnień pielęgniarki do wykonywania zabiegów z medycyny i dermatologii estetycznej, w tym iniekcji podskórnej z kwasu hialuronowego – wypełniaczy zmarszczek i bruzd^[1] wyrażono pogląd w zakresie charakteru zabiegów medycyny estetycznej i wskazano w niej, że zabiegi tego rodzaju nie mają charakteru leczniczego o ile brak jest wskazań zdrowotnych do ich wykonania.

[1] http://www.moipip.org.pl/media/doc/konsultanci/61.pdf

II. Świadczenie zdrowotne

Definicję świadczenia zdrowotnego możemy odnaleźć w stawie o działalności leczniczej oraz Ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Według tej ostatniej świadczenie zdrowotne[1] to działanie służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich udzielania. Natomiast świadczenie zdrowotne zgodnie z ustawą o działalności leczniczej to działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania.[2]

[1] Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 1398 z późn. zm.);

[2] Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 711);

Definicja świadczeń zdrowotnych jest więc dość szeroka i ma charakter otwarty, niemniej każdorazowo wskazuje się na w niej na cel jakiemu mają służyć świadczenia zdrowotne – leczniczy, służący poprawie zdrowia.

Ustalenie, czy określony zabieg ma charakter świadczenia zdrowotnego ma doniosłe znaczenie, bowiem świadczeń zdrowotnych według ustawy o działalności leczniczej mogą udzielać wyłącznie podmioty do tego uprawnione i w zakresie swoich kompetencji.

III. Uprawnienia zawodowe pielęgniarek i położnych

Zawody pielęgniarki i położnej są samodzielnymi zawodami medycznymi. Zgodnie z art. 4 ust. 1 ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej wykonywanie zawodu pielęgniarki polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w szczególności na:

rozpoznawaniu warunków i potrzeb zdrowotnych pacjenta;
rozpoznawaniu problemów pielęgnacyjnych pacjenta;
planowaniu i sprawowaniu opieki pielęgnacyjnej nad pacjentem;
samodzielnym udzielaniu w określonym zakresie świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych oraz medycznych czynności ratunkowych;
realizacji zleceń lekarskich w procesie diagnostyki, leczenia i rehabilitacji;
orzekaniu o rodzaju i zakresie świadczeń opiekuńczo-pielęgnacyjnych;
edukacji zdrowotnej i promocji zdrowia.

Zgodnie z §2 rozporządzenia wykonawczego do ustawy pielęgniarka lub położna może udzielać samodzielnie bez zlecenia lekarskiego świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych, zgodnie z posiadaną wiedzą i umiejętnościami nabytymi po ukończeniu szkoły pielęgniarskiej lub szkoły położnych. Rozporządzenie zawiera szeroki katalog świadczeń, do których udzielania uprawniona jest pielęgniarka.

Jednocześnie według Obwieszczenia Ministra Przedsiębiorczości i Technologii z dnia 20 sierpnia 2018 r. w sprawie włączenia kwalifikacji rynkowej „Kosmetyczka – dyplom mistrzowski” do Zintegrowanego Systemu Kwalifikacji (M. P. z 2018 r. poz. 852) w punkcie 5. dotyczącym umiejętności jakie po kursie powinna posiadać wykwalifikowana kosmetyczka wskazano cyt. „Osoba posiadająca dyplom mistrzowski w zawodzie kosmetyczka jest gotowa do wykonywania zabiegów pielęgnacyjno-upiększających, odmładzających i leczniczych twarzy, ciała, dłoni i stóp, jak również do przeprowadzania szkoleń i doradztwa zgodnie z potrzebami i preferencjami klientów. Przeprowadza diagnozę kosmetyczną z wykorzystaniem technik, narzędzi i aparatów kosmetycznych. Jej wyniki pogłębia informacjami pozyskanymi od klienta. Doradza i wykonuje zabiegi pielęgnacyjno-upiększające oraz odmładzająco-lecznicze twarzy, ciała, dłoni i stóp. (…) Rozpoznaje przeciwwskazania do wykonania określonych zabiegów pielęgnacyjnych, odmładzających i leczniczych wynikające np. ze zmian chorobowych skóry i jej przydatków. (…)”.

Zakres tych świadczeń jest na tyle szeroki, że stwierdzić można, że skoro kosmetyczka ma po ukończeniu nauki wykonywać zabiegi odmładzająco lecznicze twarzy, które wiążą się niejednokrotnie ze sporą ingerencją w z strukturę naskórka t tym bardziej pielęgniarka i położna mogą wykonywać zabiegi tego rodzaju, bowiem zakres świadczeń, do których je ustawodawca wprost upoważnił jest znacznie szerszy i bardziej inwazyjny aniżeli te, do których uprawnione są kosmetyczki.

IV. Legalność wykonywania zabiegu – zgoda klienta

Wykonanie jakiegokolwiek zabiegu, który nie ma uzasadnienia medycznego, w pełni uzależnione jest od woli klienta, a co za tym idzie – musi on mieć możliwość podjęcia świadomej decyzji, co do skorzystania z określonej oferty gabinetu medycyny estetycznej. Zabiegi estetyczne o charakterze nieterapeutycznym, nieleczniczym podlegają bardziej rygorystycznym i sformalizowanym zasadom, aniżeli te lecznicze.

Zgoda klienta na zabieg nieleczniczy stanowi swego rodzaju umowę z nim, w której określamy cel zabiegu, oczekiwane efekty, sposób wykonania, przeciwskazania oraz ryzyka związane z zabiegiem, w tym nieoczekiwane następstwa, a także wymagania w stosunku do pielęgnacji po zabiegu. Im bardziej szczegółowa, tym bardziej zabezpiecza ona interes stron.

Aby zgoda była świadoma, klient musi uzyskać uprzednio wszelkie informacje, które mogłyby wpłynąć na jego proces decyzyjny, a o których była mowa wyżej.

Elementy zgody:

rozpoznanie/wywiad i kwalifikacja klienta do określonego zabiegu;
proponowane oraz możliwe sposoby doprowadzenia do celu oczekiwanego przez klienta;
przeciwskazania do zabiegu;
sposób przeprowadzenia zabiegu wraz z zastosowaną metodą, ze wskazaniem na rodzaj aparatury oraz rodzaje użytych preparatów/substancji, oraz w razie zabiegów seryjnych z określeniem poszczególnych etapów/serii (Pamiętaj! Klient wyraża zgodę na konkretny, dostatecznie zindywidualizowany zabieg, każda modyfikacja, co do zasady powinna być poprzedzona wyrażeniem osobnej zgody);
związane z zabiegiem ryzyko ze wskazaniem stopnia prawdopodobieństwa (w przypadku zabiegu ratującego życie nie jest wymagane wskazanie wszystkich możliwych znanych skutków zabiegu, natomiast w przypadku zabiegów o charakterze upiększającym zakres obowiązku musi być zdecydowanie szerszy, musi zatem zawierać nie tylko zwykłe możliwe następstwa, ale również te, które występują wprawdzie rzadko lub bardzo rzadko, ale nie można ich wykluczyć);
oczekiwane korzyści (nie każdy zabieg w 100% gwarantuje otrzymanie żądanego przez klienta efektu– poinformuj o tym klienta);
zalecenia i obowiązki przed, w trakcie i po zabiegu, ze wskazaniem, że brak stosowania się do nich przez klienta może spowodować powikłania (a jeżeli jesteś w stanie przewidzieć jakie – wskaż je klientowi).

V. Odpowiedzialność (karna, cywilna)

Odpowiedzialność karna

W celu ustalenia zakresu odpowiedzialności pielęgniarki i położnej hipotetycznie można brać pod uwagę przepis art. 58 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, przy czym tylko w sytuacji, gdy dotyczyłoby to świadczenia zdrowotnego. Jak wcześniej jednak wspomniano – zabiegi estetyczne o standardowym przeznaczeniu nie maja charakteru leczniczego, a co za tym idzie nie są świadczeniem zdrowotnym.

Innymi przepisami obejmującymi odpowiedzialność przy wykonywaniu zabiegów estetycznych mogą być przepisy art. 156 i 157 Kodeksu karnego – określają one odpowiedzialność za spowodowanie uszczerbku na zdrowiu. Dla przypisania odpowiedzialności niezbędne jest ustalenie, że określona osoba wykonując zabieg estetyczny nie dopełniła staranności i w ten sposób spowodowała uszczerbek na zdrowiu klienta, a pomiędzy szkodą, a czynem istniał związek przyczynowo skutkowy. Zgoda legalizująca możliwość przeprowadzenia zabiegu nie obejmuje akceptacji następstw, które wyniknęły z niedochowania przez zabiegowca należytej staranności. Jednocześnie, aby zgoda miała charakter legalny zabieg musi charakteryzować się znikomym ryzykiem powikłań i nieprawidłowości, w przeciwnym wypadku zabiegowiec może ponosić odpowiedzialność za czyn opisany w art. 160 Kodeksu karnego (narażenie na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu).

Odpowiedzialność cywilna

W zakresie odpowiedzialności cywilnej wykonujący zabieg może ponieść odpowiedzialność kontraktową, związaną z niewykonaniem lub nieprawidłowym wykonaniem umowy (art. 471 Kodeksu cywilnego), albo deliktową (art. 415 Kodeksu cywilnego).

Dla tej ostatniej kluczowe jest zaistnienie:

bezprawne działanie lub zaniechanie wykonującego zabieg,
wina sprawcy,
szkoda,
związek przyczynowo skutkowy.

Wobec tego, że wykonywanie zabiegów jest świadczeniem usług, wykonujący je może ponieść odpowiedzialność tzw. umowną – za nienależyte wykonanie lub niewykonanie umowy. Miernik staranności w przypadku pielęgniarek i położnych jest wysoki ze względu na doświadczenie zawodowe jakie posiadają oraz charakter zawodu jaki wykonują. Wiedza, wykształcenie i doświadczenie praktyczne w tym wypadku świadczą o profesjonalnym charakterze działalności zawodowej.

VI. Podstawowe akty prawne

Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 1740 z późn. zm.).Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny(t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 1444 z późn. zm.).Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 711);
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 1398 z późn. zm.);
Ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 479);
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 lutego 2017 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego (Dz. U. poz. 497);
Ustawa z dnia 1 lipca 2011 r. o samorządzie pielęgniarek i położnych (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 628).

mec. Marty Szybiak -Kędzia